[精品]新的医疗环境下护理记录缺陷分析及对策

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1、新的医疗环境下护理记录缺陷分析及对策新的医疗环境下护理记录缺陷分析及对策文章编号:1009-5519（2008）13-2049-02中图分类号：R19文献标识码：B护士在一个全新的医疗环境屮必须重新认识护理工作的重要性,高度重视护理工作中存在的问题，确保护理记录质量，降低医疗风险,减少医疗纠纷。笔者通过对我院护理记录检查，发现在许多方面存在问题，并对这些问题进行了分析。1临床资料1.1资料来源：从2006年1月~2007年10月，每月从我院病案室随机抽取出院病历50份，共1000份，以及每月随机抽取各科在架病历10份共200份。其中，危重病人病历272份，死

2、亡病人病历46份（死亡病历抽取率为100%）。1.2方法：按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》及参照我院《护理文书检查标准》，查找护理记录中存在的问题。2结果1200份病历中，存在书写缺陷的病历543份占45.3%,共有缺陷778例次，其中,真实性缺陷233例次占29.94%,客观性缺陷167例次占21.46%,准确性缺陷140例次占17.99%,完整性缺陷95例次占12.21%,及时性缺陷74例次占9.51%,规范性缺陷69例次占8・86%。3护理记录缺陷分析3.1护理记录的真实性缺陷：护理记录作为病案中重要的载体,其真实性日益受到重视。检查1200份病

3、历中，存在真实性缺陷233例次占29.94%,居护理记录缺陷Z首。主要有：（1）修改不规范，有涂改、刀刮现象。（2）不同班次同一笔迹签署不同护士的姓名。（3）护理记录前后矛盾：如病人外出时间段，一般观察表上记录病人外出,而记录单上照样记录生命体征；护士在记录单上记录病人解稀大便3次，而体温单上记录为0。（4）医生医嘱吋间与护士执行时间不符现象也比较多，这些都使护理记录的真实性大打折扣。3.2护理记录的客观性缺陷：在1200份病历中发现客观性缺陷167例次占21.46%,位居第二。例如：（1）在病历质量检查中发现:糖尿病病人的护理记录中，无论是初次住院还是再次

4、住院，病人的年龄大小、文化水平高低，护理记录中普遍写着“缺乏糖尿病饮食知识、情绪焦虑”，而实际上有的病人并不缺乏饮食知识及焦虑情绪。（2）对尿毒症病人行血液透析的，大多记录“病人某时入血透室行血透,透析顺利，于某时安全返回病房”，而不是记录透析后病人动脉穿刺处及病人情绪，把没有自己亲眼看到的情况凭自己主观判断，随意写在护理记录上，这种记录容易引起医疗纠纷。3.3护理记录准确性缺陷：（1）未根据专科特点进行记录，描述不准确、未量化，如血压高、引流液量可、尿少，而无具体值。（2）书写不认真，字迹潦草，记录内容及签名无法辨认，导致内容不准确。（3）次序较乱，内容不

5、连贯，赘述内容较多。（4）记录中出现错字、漏字，不正确的标点符号。（5）缺乏医学术语或简称，如发热写成发烧，硝酸甘油写成硝甘，反酸写作吐酸水。3.4护理记录完整性的缺陷：（1）护理记录与医生病历记载分离,如护理记录中病史不详细，体检不全面，与医生病历不一致。（2）护理记录的缺失，主要表现在：缺页少项或是执行危重病人医嘱时，医生有相应记录，而护士没有记载危重病人和应的护理记录。（3）需要连续儿班才能体现效果的记录，缺乏连续性。例如高热病人上一班给予降温处理，需要下一班连续观察，却在病历中找不到相应的护理观察记录。3.5护理记录及时性的缺陷：护理记录缺陷的及吋性

6、包括及吋发现病情、及吋报告、及吋处理，执行医嘱和及吋记录病人和家属的反映。1200份病历发现及时性缺陷74例次i1!9.51%o医疗事故处罚条例明确规定，于抢救病人完后6小时内据实补记，检查屮发现有时超过6小吋。需要及时记录的内容当时不记录，病历中出现“昨H主诉腹痛”等记录。3.6护理记录规范性缺陷：主要是忽视潜在问题及安全教育。只注重口头宣教，而不作护理记录。1200份病历中69例次占8.86%O如医嘱留陪伴，护上向病人及家属交代，但是由于种种原因，不能留陪伴，护理记录上没有病人或家属签字。缺乏维权记录，一旦病人发生意外，护士无法为自己提供保障。4护理记录

7、缺陷原因分析3.1法制观念淡薄：护理人员尚未认识在新的医疗环境下举证倒置的重要性，缺乏自我保护意识。所谓举证倒置，就是在病人对医疗活动提出异议吋，医(院)方提供自己无过错的证据。若无法提供有效的法律证据，则认为医(院)方有过错。4.2护士知识缺乏、知识更新慢，逻辑思维、判断问题能力差:专业知识不扎实，特别是进入临床不久的护士，对专业知识掌握不够,或不能很好地将理论联系实际，在实际工作中对病人病情观察、处理不到位。4.3护士工作作风不严谨、责任心不强，未能准确执行护理常规和制度，交接班不严密，部分护上在交班吋不注重交代本班的特殊治疗和处理，接班时不认真阅读上一

8、班的记录内容，以至不能保持病历书写的动态衔接。4.4