三级中医肛肠医院评审标准实施细则（2018年版）

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1、附件6三级中医肛肠医院评审标准实施细则（2018年版）总体说明：一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级公立中医肛肠医院，民营中医肛肠医院参照执行。二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。四、本细则中2.1部分关于人员配备的要求，三级中西医结合肛肠医院按照三级中西医结合医院的要求进行检查。五、本细则所指的肛肠专科为所有肛肠专业的临床科室，含肛肠科亚专科。检查评估肛肠专科涉及到抽取科室时，从肛肠亚专科中进行抽取。六、

2、本细则所指的临床科室是指肛肠专科之外的其他临床科室，检查评估涉及到抽取临床科室时，从非肛肠专业的临床科室中进行抽取。第一部分中医药服务功能（600分）第一章发挥中医药特色优势的措施（30分）评审指标评审方法评审细则分值1.1医院坚持以中医为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。（5分）1.1.1医院坚持以中医为主的发展方向，依据医院功能与任务，确定医院发展战略。查阅相关资料，实地考查。医院未确定发展战略，不得分；医院发展战略不清晰，或未体现以中医为主的发展方向，扣1分。21.1.2医院有重在提高中医临床疗效的中长期发展规划，并落实到位。查阅相关资料，并抽查2项具体

3、措旋的落实情况。医院未制定中长期发展规划，或发展规划未体现以中医为主方向，不得分；发挥中医药特色优势的措施缺少可操作性，扣2分；规划未落实，每项扣31.5分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）；未提供相应有效证据的原始资料，每项扣1分。1.2围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。（10分）1.2.1医院落实政府扶持中医药发展的保障政策；执行医保、物价对中医药的倾斜政策；中医财政经费专款专用，落实到位。查阅评审周期相关资料，并实地考查。未落实，每发现一处扣0.5分。11.2.2医院建立新形势下符合中医学术规律

4、、有利于发挥中医特色优势、方便群众就医的中医诊疗模式，提高中医临床疗效和中医医院服务水平，更好地满足人民群众对中医药服务的需求。不符合，不得分。11.2.3医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。查阅评审周期相关资料。医院未制定年度工作计划，或工作计划中无具体措施，不得分；不能提供原始资料，扣1分。21.2.4有发展中医重点专（学）科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。查阅评审周期相关资料。无具体措施，每项扣1分；无资金投入，每项扣0.5分；措施未落实，每项扣1分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.2

5、分）。21.2.5医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。查阅评审周期相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况。未定期开展调研分析，或无针对性措施，不得分；措施未落实，每项扣1分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。21.2.6医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片和医疗机构中药制剂处方占处查阅评审周期相关资料，访谈相关人员2名。未定期进行考核、分析，不得分；分析不具体，扣1分；结果未应用，或无改进效果，扣0.5分；人员不知晓，每人扣

6、0.5分。2方总数的比例、住院患者非手术治疗的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。1.3医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提髙中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提髙中医临床疗效作为重要指标。（8分）1.3.1医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。查阅评审周期相关资料，并访谈有关人员3名。未制定发挥中医药特色优势和提髙中医临床疗效的鼓励和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系统，分散在各种相关制度中），扣1分；已制定，未实施，扣1分；部分实施，扣0.5分；人员不知晓，每人扣0.3分。2★1.3.2科室综合考

7、核目标中有发挥中医药特色优势和提髙中医临床疗效的相关指标。查阅评审周期相关资料，随机抽查科室人员3名。科室综合考核目标中无中医药特色优势和提高中医临床疗效指标，不得分；指标不具体，或未实施，扣3分；部分实施，扣1分；人员不知晓，每人扣0.3分。41.3.3医院实行绩效工资管理，将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。查阅评审周期相关资料，随机抽查2个科室3个月绩效分配明细，并访谈相关人员3名。未实行绩效工资管理