内镜微创保留胆囊取石术

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1、内镜微创保留胆囊取石术背景术后结石复发率病灶论温床学说胆囊切除的并发症新旧保胆取石方法根本区别保胆治疗技术上有突破保胆治疗的背景保胆治疗的背景保胆治疗的背景关于胆囊结石治疗的争论至今已经120多年了。1882年德国一代名医Langenguch完成了世界第一例胆囊切除手术，并发表了胆囊结石治疗的温床学说，人们捧为圣旨，称为金标准，影响了几代人。当然，自从Langenguch发表切胆理论以来，争论从来就没有停止过。不少学者认为不管胆囊功能的好坏，一律行胆囊切除；加之，胆囊结石是常见病多发病，如此大量的病

2、人不能简单的一切了之，这是个社会问题。但是争论了20年后，苦于不能将保胆术后的极高复发率(70-80％)降下来，一直未能推翻他的理论，方将金标准的理论肯定下来，至今此种观念和思想被广大外科医生所接受，根深蒂固，难于自拔。保胆治疗的背景我国胆道外科的老前辈冉瑞图教授和王训颖教授对Langenbuch的观点很早也提出了疑问和不同意见：①胆囊切除所带来的医源性损伤问题还未完全避免；②功能型胆囊切除后，肠肝循环和脂质代谢的变化不能完全代偿恢复；③现已发现胆囊具有某些免疫功能，切除后对人体的长远影响值得研究；

3、④胆囊结石是常见病多发病，病人众多，此法显然不是手术可以解决的问题；⑤成石性胆汁来自肝脏，从改正脂质代谢解决胆汁成分的思路发展看，较切除胆囊更为合理。为我们开展保胆取石的探索与研究提供了极为宝贵的经验和启示。保胆治疗的背景随着其他学科技术的飞速发展，特别是进入20世纪60年代以来，内镜技术的问世是医学史上的一次革命，具有划时代的意义，在胆道外科尤为突出。内镜技术在胆道外科临床的应用，使胆道外科取得了长足的进步，胆道镜技术尤然。软性胆道镜的应用可以直视胆囊和肝内外胆管的真实面貌，可以做到将肝内外胆管结

4、石基本取净，迎来了胆道外科高速发展，我国处于世界先进水平。基于上述我国胆道外科的老前辈们对于切胆和保胆的思路与启发，加上目前内镜技术及影像高科技的发展，促使我们对Langenbuch的理论重新探讨，重新认识。温床学说温床学说温床学说在明确了旧式保胆取石术后复发率高的原因后，复发率已不是争论的焦点：于是人们有理由对于Langenbuch的温床学说也提出了怀疑。胆囊结石的成石学说很多，有代谢学说，感染学说，寄生虫学说等，其中代谢学说最为推崇。此学说的主要内容是胆囊胆汁中胆固醇过饱和状态，析出结晶而形成了

5、胆固醇结石，此即为有名的small三角代谢学说。然而，胆固醇来自何方，来自肝脏，而非胆囊粘膜分泌。冉瑞图教授也强调：成石胆汁来自肝脏；况且近年来保胆取石发现胆囊内黑色的胆色素结石屡见不鲜，胆色素当然来自肝脏。临床上常见的现象是哪里有胆汁。哪里就有可能生成结石，故有肝内结石，胆总管结石和胆囊结石之分。所以，胆囊粘膜作为温床理论的证据不足，不全面了。当然，在内镜保胆取石中，还发现了不少胆囊粘膜的壁问结石，镶嵌在胆囊壁内，大部为胆色素结石，此种结石也许与胆囊粘膜有关吧，但其在胆石分类中仍占少数。其成因有待

6、于进一步研究。关于“病灶论”病灶论关于“病灶论”切胆的另一个理由是凡有结石的胆囊多伴有慢性胆囊炎，即使取出结石，胆囊炎症仍然存在。不能留下病灶，也应一并切除。实际上，从病理生理的角度看，任何炎症都应是可逆的。治疗胆囊粘膜炎症的最有效的方法是去除结石的刺激因素。北京和平里医院随访结果可以看到胆囊粘膜逐渐变薄的生理变化。加之抗菌素和理疗方法治疗后绝大部分的炎症是可以消退的。正如阑尾炎，膀胱炎保守治疗一样，绝大部分的炎症是可以消退治愈的，不能一切了之。关于保胆术后结石的复发率保胆术后结石的复发率关于保胆术

7、后结石的复发率Langenbuch学说的主要内容就是“胆囊切除不仅仅因为胆囊内含有结石，而且还因为它能生长结石”，也即术后复发率很高，大约在80-90％，故应行彻底治疗，一切了之。1988年，德国Kelltt首先开展了经皮胆囊镜碎石取石(PCCS)；术后胆漏多，复发率高；关于保胆术后结石的复发率1990年，我国解放军309医院外科钱志平主任，报道了100余例硬性经皮胆镜保胆取石临床实践，但因术后复发率较高，达30-40％，也未能弄清复发率高的原因，故未再坚持。1991，年北京大学第一医院外科联合北大

8、首钢医院，北京航天总医院，北京和平里医院，北京市第二医院及外地，北起黑龙江，内蒙，西至青海西宁，南至广东，东至上海、大连：中原为山东，河南和湖南，湖北等30家医院，认真开展了内镜微创保胆取石术的探索与研究。经过认真，细致，艰苦的探索与实践，北大一院，北大首钢医院，北京航天总医院，和平里医院，北京市第二医院等医院共报告了1000多例保胆取石病人(含胆囊息肉)3-5年后的复发率降至2-4.6％，10年后的复发率2-4.7％，16年后的最高复发率是11％。为何能将保胆取石术