二级甲等妇幼保健院评审标准解读

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1、二级甲等妇幼保健院评审标准解读6.“三基”培训和考核三、医疗管理（240分）分值评审要点评审方法51.院、科两级管理组织健全。一名副院长负责医疗质量管理工作。定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。2.医疗质量管理职能部门对医疗质量进行指导、考核、评价和监督。3.医务科、护理部主任均为中级及以上职称。1.查看医疗质量管理体系和组织，查看医务科、护理部主任的职称证书。2.查看医疗质量管理职能部门指导、考核、评价和监督质量的资料。3.与副院长进行座谈，了解其职责执行情况。1.管理体系(一)医疗基础管理

2、50分101.医疗工作制度健全，有诊疗规范、技术操作常规、医疗质量标准，编印成册。2.建立医疗质量和医疗安全的核心制度（见附件2）。3.有全院质量和安全教育计划及实施方案和记录。4.做到24小时连续服务。1.查阅医疗工作制度、诊疗规范、技术操作常规、质量标准及执行情况。2.查阅核心制度并现场询问有关人员对制度的了解及执行情况。查阅评审前半年疑难病例、危重病例及孕产妇、5岁以下儿童死亡的讨论记录。3.查阅质量和安全教育计划、实施方案和记录。4.查看值班表是否合理，能否胜任各种抢救。暗访24小时服务状况。2.质量管理41.开展的医疗

3、服务项目与功能、任务和业务水平相适应并符合执业要求。2.具有医疗技术准入、应用、监督、评价制度。1.查阅开展的医疗技术服务项目及新开展的医疗技术档案。2.实地考察新开展的医疗技术。3.不得应用未经批准或无安全性评价的技术。3.技术服务项目与准入21.认真接受转诊，有接诊记录。2.具有会诊记录及制度。1.查看转诊、会诊制度。2.查看接诊、会诊记录（查看病程记录）。4.妇科、产科、儿科、计划生育各种基础登记、表卡符合要求5.接受转诊与会诊2各种基础登记和表卡要符合全省统一要求（如：分娩记录、计划生育手术登记本等）。实地查看登记是否使

4、用全省统一的表、卡、册，有无漏项，是否实时填写。101.有院科两级“三基”、“三严”培训计划和培训记录。2.有计划落实措施、考核记录和总结。3.专业技术人员“三基”考核合格率≥80％。4.在各项业务活动和管理工作中贯彻“三严”作风。1．查阅评审前一年内“三基”、“三严”培训计划、落实措施、培训记录、考核记录及总结等资料。2．抽查5—10%＜45岁的中级及以下各类专业技术人员“三基”考核成绩。3.实地查看，了解医疗秩序、仪表风貌、劳动纪律。6.“三基”培训和考核6.“三基”培训和考核6.“三基”培训和考核6.“三基”培训和考核6.

5、“三基”培训和考核6.“三基”培训和考核6.“三基”培训和考核171.有落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本书写规范》和《医疗机构病历管理规定》有关规定、考核办法。制定病案室工作制度。2.医疗文书书写及时、准确、完整、规范。（病历书写见附件3）。3.甲级病历率≥90%。4.建立病历复印或复制相关制度。5.出院病历3天归档率100%，死亡病历7天归档。6.各种索引卡健全（姓名、诊断、手术、死亡、病历索引卡）。1.查阅相关文件及考核办法。2.检查医疗文书书写情况。3.检查甲级病历率。4.查看病历复印相关制度及执行情况。5.抽查一

6、个月前出院病历20份，查看病历是否归档。6.查看各种索引卡。7.病案质量管理(二)教学科研管理20分1.管理组织41.教学、科研管理组织健全，职责明确。2.建立学术委员会，强化科研管理。查看有关组织及职责。2.工作计划41.有教学、科研计划。2.有组织实施方案。3.设院级科研基金及管理办法。4.建立申报国家、省、市级科研项目管理制度。1.查阅评审前一年的教学科研工作计划、科研管理制度及组织实施情况记录。2.查看科研基金使用情况。3.查阅科研申请标书。3.论文4正式发表论文≥5篇/年，为第一作者或通讯作者。查阅评审前两年发表的论文

7、原件。4.科研课题2承担科研课题任务。查看评审前三年内承担的科研课题档案（排名在前5位）。5.承担进修培训任务6承担妇幼保健专业技术人员的进修、培训。查看评审前一年的进修培训、教学实习计划及计划实施措施与记录。(三)医疗技术水平160分1.产科医疗技术45分（1）产科技术51.开展产科疾病的诊断、鉴别诊断及处理。2.开展技术（见附件4）。1.实地考察产科业务开展情况。2.查看有关记录。(2)高危妊娠监测和处理51.妊娠期间进行孕早、中、晚三次高危评分，作B超检查。2.查出问题及时处理。查阅孕产妇保健手册或门诊病历5份。(3)产科

8、危重病人的监护处理（MICU）101.建立心、肺、脑复苏程序。具有相应的危重病种抢救常规，能开展①心、肺、脑复苏。②心力衰竭的抢救。③急性心律失常的抢救。④休克的抢救。⑤呼吸衰竭的抢救。⑥羊水栓塞的抢救。⑦产科出血的抢救。⑧水电解质和酸碱平衡紊乱的早期诊治。⑨子