《门诊病历与处方、日间病房病历书写规范要点》南京医科大学第二附属医院

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1、TheSecondAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversityTheSecondClinicalMedicalSchoolofNanjingMedicalUniversity南京医科大学第二附属医院医务处浦福兴门诊病历与处方、日间病房病历书写规范要点浦福兴个人简介：南医大二附院消化医学中心主任医师医务处主任质控中心主任省医院协会病案专业委员会委员兼学术秘书中国医院协会病案管理专业委员会电子病案学组全国委员江苏省劳动能力医学鉴定专家库成员南京医学会医疗事故鉴定专家库成员江苏省卫计委等级医院评审

2、专家库成员目录一、涉及门诊病历的医疗纠纷案例二、《病历书写规范》（新版）门诊病历三、处方书写规范四、日间病房(手术)病历书写规范要点五、日间手术病种第一部分门诊病历医疗纠纷案例一、门诊病历案例1诊治概要马某，女，30岁。2014年1月10日16时左右因“咳嗽”至某医院内科门诊就诊病历记载：病史同前，住院。(患者一周前受凉后出现咳嗽、咳痰，无发热、胸痛、胸闷及心悸、气急、呼吸困难等)(入院前一天在此医院呼吸科门诊就诊，考虑上呼吸道感染，予口服蒲地兰消炎口服液治疗)（前一天夜间开始出现颈部背部疼痛）一、门诊病历案例1门诊收入综合内科进一步

3、治疗病区医师追问病史患者有“升主动脉瘤”，十几年前在其他医院手术治疗（具体情况不详），当事医生考虑患者此次发作腰背痛可能与升主动脉瘤有关系病历记载：患者要求去上级医院进一步治疗，退住院处理，门诊随访，有情况随时就诊。(2014年1月10日16时门诊办理住院)（2014年1月10日17时20分办理退住院手续即去急诊）一、门诊病历案例1患者办理退住院手续后，随即到急诊要求化验血常规、尿常规。2014年1月10日17时20分血常规：WBC16.1×109/L，中性粒细胞百分比89.2%。尿常规：葡萄糖（1+），酮体（1+），胆红素（1+）。

4、医方未同意行补液治疗要求后，患者自行离院。患者家属诉患者于2014年1月10日晚在家中病情突发变化，120送外院抢救无效死亡。一、门诊病历案例1江苏省医学会鉴定结果：本病例属于一级甲等医疗事故，医方负轻微责任一、门诊病历案例1存在的问题：1、医方没有及时把病情的危重性，可能的转归向患方书面交待清楚并要求患者签字，以至让患者在门诊、病房、急诊之间来回转诊。2、患者在门诊初诊时，未作任何检查即开“住院”，病情不明，在其后的2次门诊诊治中，均未见详细检查记录，无血压记录，病历书写不规范。3、医方已考虑患者主动脉瘤可能，但未按主动脉瘤诊疗常规

5、行心电图、超声等基础检查。一、门诊病历案例2诊治概要患者周某某，女，34岁，2012年11月28日来某院口腔科门诊治疗，因牙痛要求开抗生素回去治疗。医生诉使用抗生素治疗不能治本，遂建议行根管治疗，在治疗过程中因牙根管闭锁，牙髓钙化，根管治疗失败，遂拔除松动牙齿。2012年12月3日再次来院复诊取牙膜，医生发现临近牙齿松动，遂予以拔除。患者2013年3月5日再次来院修补，X片示两侧牙齿阴影严重，试做根管治疗，根管依然钙化，晚期牙周病状况，遂又拔除2颗病灶牙齿。（未书写病历）。后患者告知家人，随后去外院咨询，告知可以不拔出牙齿。一、门诊病

6、历案例2（病历书写）一、门诊病历案例2（病历书写）一、门诊病历案例2处理结果：医患调解三方调解，一次性赔偿62500元。一、门诊病历案例2存在的问题：门诊病历书写不规范：潦草马虎7项少？门诊治疗手术知情同意书？治疗方法选择原则性错误？第二部分《病历书写规范》新版门诊病历部分二、门诊病历书写规范门诊病历的规范要求1、门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查单资料等。2、门诊病历首页应设有姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目并由挂号室或门诊护士认真填

7、写完整；3、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。二、门诊病历书写规范二、门诊病历书写规范4、每次就诊均应填写就诊日期（年、月、日）和就诊科别。急危重患者应注明就诊时间（年、月、日、时、分），时刻按24小时计。5、使用通用门诊病历时，就诊医院应在紧接上次门诊记录下空白处盖上“xx年xx月xx日xx医院xx科门诊”蓝色章，章内空白处由接诊医师填写。二、门诊病历书写规范6、儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。（写

8、在何处？）7、患者在其他医院所作检查，应注明该医院名称及检查项目和日期。（现病史中）二、门诊病历书写规范门诊病历的规范要求8、急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。对收入急诊观察室的患