高血压脑出血微创治疗提要-神经外科课件

《高血压脑出血微创治疗提要-神经外科课件》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、高血压脑出血微创治疗提要广东省第二人民医院神经外科李志超林劲芝2009年3月18日于广州第一节全程治疗原则一、必须坚持四条治疗原则（一）血肿清除时，不宜过快、过急、首次抽吸血肿量不宜过多，应注意保持颅内压平稳过度，忌颅内压勿高勿低，大起大落，严防急性减压性损害及低颅压综合症。（二）调控和降低血压应缓和适度，让血压保持平稳，忌大起大落，造成脑血流灌注性损害。。（三）注意维持体内环境恒定，忌血钾、血钠、血糖过高过低；忌过度脱水而出现脱水热；忌血色素、红血球过高，血液浓缩；忌短期内输入液体过多；根据24小时尿量，颅内压情况，合理使用脱水剂和调整每日补液量。（四）严格无菌

2、原则性二、脑出血致死因素和并发症㈠三大致死因素A.颅内继续出血或再出血；B.急性脑水肿或脑肿胀；C.感染(肺部早期细菌性感染，中后期霉菌感染，泌尿系感染，颅内及伤口感染，深静脉插管感染)。提示：治疗上应始终针对这三大环节，进行对症治疗。㈡十大并发症A.中枢性高热；B.癫痫大发作；C.肺炎；D.胃肠道出血；E.水电平衡紊乱；F.泌尿系感染；G.急性肾功能衰竭；H.脑梗塞；I.急性心衰，肺水肿；J.枕部、骶尾部褥疮。提示：应严密观察病情变化，及时进行检查处理。第二节术前、术中处理要点一、术前准备及处理1.检查：细问病史、查体，抽血查肝功、肾功、生化、血常规、出凝血时间，

3、血糖，复查头部CT观察术前颅内血肿变化情况。2.治疗：静注二种以上止血药，保持呼吸道通畅。凡无手术指征或暂不手术者，应用止血剂之后，酌情在发病6小时后再应用脱水药;3.术前准备:剃头，采用CT引导、标志物定位法确定血肿穿刺平面、头表穿刺点和穿刺靶点；苯巴比妥钠针0.1术前半小时肌注（含昏迷患者）；青霉素钠皮试；插导尿管；保持患者相对安静，必要时安定针10mg静推，或冬眠灵和非那根各25mg缓慢静注（５分钟内注完）；调控血压，使之维持在相对正常水平;二、手术时期选择1.凡幕上血肿超过30毫升，幕下血肿超过10毫升，预计不手术难以过关的患者，主张超早期手术；2.幕上血肿

4、小于30毫升，幕下血肿小于10毫升，患者意识清醒，生命体征平稳，偏瘫不完全者，暂不考虑手术；如偏瘫完全，脑反应较重，患者及家长强烈要求手术，可择期手术，原则上发病6-12小时后手术为宜；3.昏迷，一侧瞳孔散大，对光反谢消失，对侧肢体偏瘫，已发生小脑幕切迹疝的患者，应立即手术（可酌情选择微创或开颅术）；4.双侧瞳孔散大，深昏迷超过１小时者，可选用开颅手术或微创术；凡拟行开颅术者，可在开颅术前，可酌情先行微创术，清除大部分液态和半固态血肿，迅速缓解部分颅内压，为开颅减压赢得约40-60分时间，可帮助提高抢救成功率；5.患者持续昏迷，或呈嗜睡状态，一侧肢体完全偏瘫，CT显

5、示颅内血肿仍有占位效应，脑受压，中线有移位，发病后15-30天以上，虽病情稳定，生命体征平稳，仍可考虑手术治疗。三、颅内血肿微创清除方法1.准确定位：有条件均应选择CT引导.标志物定位法。2.选择好穿刺靶点:球形血肿，靶点在血肿中心；长条形大血肿，必要时可用双针穿刺二个靶点；脑内血肿破入脑室，并有脑脊液循环梗阻者，可用双针同时穿刺血肿和侧脑室；破入脑室内血肿量不多，无脑脊液循环梗阻者，单针穿刺脑部血肿即可；小脑血肿较大合并脑脊液循环受阻，可先穿刺侧脑室作外引流，再同时穿刺小脑血肿。血肿穿刺、液化方法见图解。颅内血肿微创穿刺、抽吸、冲洗、液化、清除技术图解3.穿刺抽吸

6、血肿穿刺成功后抽吸血肿，首次抽吸液态血肿部分原则上不得超过15－20毫升，使抽吸血肿后颅内压不宜过快下降，余下颅内血肿的液态部分，可采用生理盐水等量交换，循环冲洗的方法，再将剩余陈旧性液态和半固态血肿尽可能全部清除出来，让颅内压平稳、缓慢下降，不致于形成负压，引起颅内积气，此举还能防止脑组织在颅内大幅度的移位，造成“脑减压性损害”。液态血肿抽吸后，接下来是血肿冲洗。4.血肿冲洗液的配制及冲洗方法：（1）冲洗液的配制：A.有出血倾向者，先常规选用生理盐水250ml+地塞米松20mg等混合液冲洗；对深部、血肿、丘脑血肿及脑室内血肿，忌用冰盐水，否则宜引起严重的不良反应和

7、诱发癫痫。B.无出血倾向者，常温下生理盐水250ml+地塞米松20mg+肝素半支（血肿较大、固态血肿较坚实及首次清除血肿不多，达不到缓解颅内压目的者），或单用生理盐水+地塞米松。（2）冲洗方法：选用5毫升的注射器，每次抽取所需冲洗液3-5毫升，接到血肿粉碎针塑料连接上，酌情快速推注到血肿中心，经冲洗稀释的液态血肿经粉碎针侧管流出，每次约3-5毫升，注意做到有进有出，出入基本平衡，一直冲洗到血肿流出液较清亮为止。下一步是注入血肿液化剂5.液化剂的选择、配制和注射：（1）液化剂的选择：A.血肿较大时，单次尿激酶用量可4-6万单位，如遇血肿液化不理想，尿激酶用量可增致