扎实推进的电子病历建设

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1、扎实推进的电子病历建设国内关于电子病历的研究和应用始于2000年左右，早期以满足传统病历电子化的需求为主。2009年，国家启动新医改工作，对电子病历的研究和应用进入了一个新的发展阶段。2011年，原卫生部发布了《卫生部办公厅关于推进以电子病丿力为核心医院信息化建设试点工作的通知》（卫办医政函〔2011）436号，以下简称“《通知》”），确定了“以服务于患者、服务于临床为出发点，以电子病丿力为核心，强化医院基础信息系统建设”的思路，以逐步消除医院内部信息孤岛，在做好基础信息系统建设的基础上，积极开展临床路径管理、合理用药知识库的开发，重点推进医

2、院之间医疗信息的安全共享，逐步实现电子病历系统与居民电子健康档案的衔接。政策推动标准确立作为电子病历这个领域的推动者和领导者，原卫生部相继出台了一系列标准规范文件，为电子病历的发展提供了一个初步的技术指导框架，推动了我国电子病丿力的快速发展。2009年12月，原卫生部和国家屮医药管理局联合颁布了《电子病历基木架构和数据标准（试行）》，指出“电子病历是由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。”电子

3、病历是现代医疗机构开展高效、优质的临床诊疗、科研以及医疗管理工作所必需的重要临床信息资源，也是居民信息档案的主要信息来源。标准化电子病历及以其为核心的新一代医院信息系统建设是实现区域范围以居民个人为主线的临床信息共享和医疗机构互联互通、协同服务的前提基础，不仅能保证居民健康档案“数出有源、数岀有据”，还能有助于落实、规范临床路径，实现医疗过程监管，提高医疗救治水平与应急指挥能力。《电子病历基本架构和数据标准（试行）》是我国卫生领域制定、发布的首部国家级、具有中西医结合特点的电子病历业务架构基本规范和数据标准。主要包括•两部分内容：第一部分是“

4、电子病历基本架构”，包括电子病历的基本概念、系统架构、基本内容和信息來源，电子病历的基本内容由病丿力概要、门（急）诊诊疗记录、住院诊疗记录、健康体检记录、转诊（院）记录、法左医学证明及报告、医疗机构信息等七个业务域的临床信息记录构成；第二部分是“电子病历数据标准”，包括电子病历数据结构、电子病历临床文档信息模型、电子病历临床文档数据组与数据元标准以及电子病历临床文档基础模板与数据集标准。同年，原卫生部发布了《卫生数据字典与元数据管理系统》、《卫生信息数据集分类与编码规则》、《卫牛信息数据集元数据规范》、《卫生信息数据模式描述指南》等一系列更为

5、具体的标准和规范，推动了电子病历的技术发展。2010年1月，原•卫生部颁布了《卫生系统电子认证服务管理办法（试行）》（以下简称“《管理办法（试行）：T）,以保障卫生信息系统安全，规范卫生系统电子认证服务体系建设。《管理办法（试行）》指出电子认证服务是“电子认证服务机构按照卫生系统电子认证服务体系相关技术标准和服务规范，为使用方提供数字证书的颁发、更新、吊销、密码解锁、密钥恢复以及证书应用等服务，从而满足卫生信息系统在身份认证、授权管理、责任认定等方面的信息安全需求”，要求坚持合法性原则、应用导向原则、市场竞争原则、一证多用原则，依托依法设立的

6、第三方电子认证服务机构,按照“政府监管、企业承办”的方式，建设卫生系统电子认证服务体系。《管理办法（试行）》规定了电子认证服务机构面向卫牛系统提供电子认证服务时应当具备的条件、电子认证服务机构的选择方式、服务要求和数字证书的应用管理。2010年2月，原卫生部颁布了《电子病历基本规范（试行）》，在第一章第三条中对电子病丿力进行了如下定义：电子病历是指医务人员在医疗活动过程屮，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。使用文字处理软件编辑、打印的病历文

7、档，不属于本规范所称的电子病历。《电子病丿力基本规范（试行）》对具备建设电子病历的医疗机构的资质、电子病历的记录内容、数据的录入原则、医务人员的行为、电子签名的使用、患者个人信息库建设以及所应达到的辅助决策功能、电子病历的管理及使用等做了详尽说明。2011年1月，原卫生部颁布了《电子病历系统功能规范（试行）》（以下简称“《功能规范（试行）》”），以规范医疗机构电子病丿力管理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病丿力为核心的医院信息化建设工作。《功能规范（试行）》依据《屮华人民共和国执业

8、医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基木规范（试行）》和《电子病历基木架构与数据标准（试行）》等法律、法规和规范性文件制定，指出“电子病