护理病历书写范文

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1、护理病历书写范文【篇一：儿科病历书写范文】1.与现病相同或类似的疾病。2.急性传染病史。3.药物及其他过敏史。4.创作、手术史。二、个人史应从以下四个方面重点描述：1.出生史：胎次、产次、孕期、生产方式（顺产或难产），接产方式及地点（新法或旧法，医院或家中），出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。2•喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合喂养）；人工喂养者询问其理由，乳品种类（奶粉、鲜奶）、调配方法、份量（一日几次、每次毫升数）；加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断分日期及有无困难。（婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱

2、、食欲和大便情况。）3•生长发育史：体格发育（何时能竖头、独坐，何时出第一颗牙，身高、体重增长情况），智力发育（何时能笑、能让人能发单字及短句；如已入学，应询问其学习成绩及一般活动情况）4•预防接种史：包括结核、麻诊、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种时年龄、反应及最近一次的接种时间。（卡介苗接种后6周是否复查，结果如何？）三、家庭史1.家庭成员及密切接触者的健康情况。2.有无家庭性或遗传性疾病史及传染病史。3.父母年龄、职业、是否近亲结婚。4•母亲各次分娩情况，孕期健康情况。1.同胞健康情况（死亡者应询问死亡原因及死亡年龄）四、体格检查

3、1.体重、体温、呼吸、脉搏（血压、身长、头围、胸围是否测量视年龄与病情而定X发育营养状况，精神状态（灵活、呆滞、安静、烦燥），皮肤弹性，皮下脂肪的分布和充实度，有无出诊和淤点。2•头部及其器官：头颅颅缝闭合情况，卤门（大小、闭开、凹隆），颅骨有无软化;有无鼻周青紫和鼻翼扇动；口腔（气味、有无张口呼吸）；唇（颜色，有无疱疹、皴裂、溃疡、畸形、色素沉着，口角有无溃疡），牙（数目、形状，有无頻齿），龈（色泽、肿胀、溃疡、出血、溢脓），舌（形态、舌质、颜色、青苔、乳头，有无溃疡、异常色素，动作、对称性，是否伸出口外），舌系带（有无溃疡、过短）。舌下有无囊肿,口腔粘膜（颜色、腮腺管开口情况，

4、有无淤点、溃疡、麻诊粘膜斑、鹅口疮），腭（有无腭裂。上皮珠、淤点、溃疡），因（颜色、吞咽情况、悬壅垂动作），喉（有无嘶哑、失音、喘鸣声），扁桃体（大小、充血程度，有无分泌物或假膜）。3•胸部：胸廓有无畸形（鸡胸、肋串珠、赫氏沟）和三凹征。心前区有无隆起，心界大小和位置（包括上界及左右缘。心左界以左乳线为准，右界以胸骨右缘为准，可记录为在其内或外几厘米）。心脏听诊。4•腹部：脐部有无出血、分泌物和脐疝。5•肛门：有无畸形、脱垂和肛裂。6•外生殖器：男性外生殖器的形状，睾丸有无下降，有无阴囊水肿、疝和鞘膜积液;女性的尿道、阴道有无畸形和分泌物。7.四肢：有无畸形（“0”形或”X”形腿）

5、、骨聽端肥大和种状指（趾）O8•神经系统。必要时需做运动、感觉及其他有关检查；小婴儿需做拥抱反射、握持反射。吸吮反射和觅食反射检查。【篇二：中医护理病历范文】休克病人密切观察并记录神志面色、肢端色泽、皮肤温度湿度血压、体温、脉搏及尿量/小时准确记录出入液体量,有创口者注意创口有无出血详细记录使用抗休克药物的药名剂量、效果及时间输液输血的速度及量，病人对疾病的认识，真是急傻了别人有又能怎样，给你发个照片过去吗？这样没用啊不如在学校里我猜你在学医吧贴个告示，看师哥师姐的有不用的临时调剂一下态度等情绪心理变化护理工作重点效果、目前存在的问题及应注意的事项等。重危病人病情骤变或心跳呼吸停止

6、的时间及临床表现，如为呼吸心跳骤停则应叙述此期指征有无，如意识丧失，颈动脉搏动消失，瞳孔对光反应消失，心电图呈一直线等。如是其他情况，如上消化道大出血，上传妇科和产科各一份正规的病历书写范文病例虽然在某些程度上乙肝三对HBsAg阴性，出血量等。医生到场的时间，采用何种方法或药物进行抢救，详细记录人工呼吸，中医内科病历书写范文，省卫生厅组织专家制订了山东省病历书写基本规范XX年2月5日颁布了病历书写基本规范，XX年9月10日-卫生部于XX年2月5日颁布了病历书写基本规范。2、用蓝黑钢笔或碳素笔记录填全楣栏。3、按日期、时间顺序客观记录病情变化、护理措施及效果。4、根据医嘱及患者病情决

7、定记录频次，病历书写规范前言病历是指医务人员通过对病人的问诊查体辅助检查诊断八对所有传染病不能漏诊漏报，济南市传染病医院王育明主任为济南协和肝病医院全体医务人员做了病历书写规范专题讲座，中医病历书写范文纷纷表示:这样的讲座是极其必要及时的。一般情况下：一级护理每日至少记录一次二级护理至少三日记录一次三级护理至少一周记录一次急诊入院连续记录2天特殊检查前后各记录一次手术前要记录术前准备情况手术当天要有术后护理情况的记录术后前3天，医院入院记录表格式姓名xxxxxx男65