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1、逆向导引钢丝技术治疗CTO病变1例复旦大学附属中山医院上海市心血管病研究所葛雷临床情况：男性，力岁，因不稳定心绞痛入院。既往有前壁心肌梗死史（具体时限不详）。冠脉造影：左主干未见明显狭窄，前降支口起始部完全闭塞（图1）,回旋支及右冠未见明显狭窄，右冠远端发出侧枝血管供应前降支屮远段（图2）。图1：前降支自起始部完全闭塞图2：右冠远端发岀侧枝血管经间隔支供应前降支中远段手术经过：该患者于2个月前曾尝试前向开通前降支，但失败。术后患者右侧股动脉穿刺处形成巨人血艸，局部皮肤破溃并继发感染，故此次手术采川右晓动脉及左侧股动脉径路。经6FJR4指引导管（90cm）（股动脉径路）送入0.014”F
2、ielderFC导引钢丝（AsahiInteccCo,Ltd,Japan）,经后降支•间隔支，将该导引钢丝送至前降支中段闭塞病变远端，逆时针旋转Corsair屜；（ChannelDilator,AsahiInteccCo,Ltd,Japan）至前降支中段（图3）；试图将FielderFC导引钢丝逆行通过闭塞病变处,但该导引钢丝无法穿过闭塞病变近端纤维帽（图4）；将FielderFC导引钢丝更换为CrosswireNT导引钢丝（Terumo,Co,Ltd,Japan）,通过闭塞病变并进入对侧指引导管内（7FEBU3.5）（图5）；尝试将Corsair导管通过闭塞病变并进入对侧指引导管内，
3、但因JR4指引导管支撑力不佳，遂将Sprinter2.5*20mm球囊直接送入JR4指引导管内，12atm充盈该球囊锚定CrosswireNT导引钢丝的头端（图6）；操控Corsair导管至对侧EBU指引导管内（图7）；撤出CrosswircNT导引钢丝,将其更换为300cmFielderFC导引钢丝，沿Corsair导管送入至对侧EBU导管内，并经Y■连接管至体外，沿该导引钢丝的头端先后送入Ryujinplus球囊（1.5*15mm）,Sprinter球囊（2.5*20mm）扩张前降支近中段闭塞病变处，冠脉造影提示前降支前向血流恢复（图8-10）；前降支近屮段置入Partner支架（
4、3.0*23mm,16atm释放），前降支近段及左主干远端置入Partner支架（3.5*13mm,16atmW放）（图11-12）；最终手术结果如图13・14所示。图3：经右冠后降支将0.014-FielderFC导引钢丝和Corsair导管送至间隔支并到达前降支中段图4：FielderFC导引钢丝无法逆行通过闭塞病变近端纤维帽图5：将FielderFC导引钢丝更换为CrosswireNT导引钢丝，通过闭塞病变并进入对侧指引导管内图6：锚定技术：Sprinter2.5*20mm球囊直接送入JR4指引导管内，12atm充盈该球囊锚定CrosswireNT导引钢丝的头端图7：操控Cors
5、air导管至对侧EBU指引导管内图8：将CrosswireNT导引钢丝更换为300cmFielderFC导引钢丝，沿Corsair导管送入至对侧EBU导管内，并经Y•连接管至体外，沿该导引钢丝的头端送入Ryujinplus球囊(1.5*15mm)扩张前降支近中段闭塞病变处图9：Sprinter球囊（2・5*20mm）扩张前降支近中段闭塞病变处图10：,冠脉造影提示前降支前向血流恢复图11：前降支近中段置入Partner支架(3>0*23mm)图12：前降支近段及左主干远端置入Partner支架(35*13mm)图13：最终手术结果图14：最终手术结果讨论：（1）手术策略的选择：该患者为
6、前降支起始部完全闭塞，其闭塞部位无残端，如果进行前向介入治疗，可尝试把IVUS导管放置在冋旋支内，在IVUS指导卜迓行介入治疗，但该患者闭塞血管附近有-•较大的中间支，这是前向介入治疗的不利因素，该分支血管进一步增加了手术的难度，降低了前向介入治疗的手术成功率。由于该患者有较好的右冠至前降支侧枝血管，因此在前向介入治疗失败后，采取逆行介入治疗是较为合适的选择。（2）侧枝血管的选择：选择合适的侧枝血管是逆行导引钢丝技术成功的关键。随着介入治疗器械的进步和术者经验的枳累，目前认为只要是冠脉造影全程可视的侧枝血管均有可能用于逆行导引钢丝技术，侧枝血管迂曲程度是逆行导引钢丝技术成功与否的重要决
7、定因素z—,在侧枝血管直径差别不大的情况下，应首选迂曲程度最小的侧枝血管。在该病例屮我们可以看到，从右冠后降支发出3支侧枝血管经间隔支供应前降支，其中第二根侧枝血管的迂曲度最小，所以我们首先选择该根侧枝血管尝试逆行导引钢丝技术，如果失败，我们将尝试第三根侧枝血管，最后选择使川第一根侧枝血管。（3）器械的选择：在逆行导引钢丝技术中，FielderFC导引钢丝是通过侧枝血管的首选。该导引钢丝为亲水涂层导引钢丝，并有多聚物护套，其头端呈轴心直达缠绕圈
