老年人卫浴环境问卷调查表

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1、问卷调查表A一般生活问卷指导语：您好!我是一名在校大学生，现正在研究关于老年人的卫浴空间的设计。希望了解一些关于您口常生活的情况，请在方框里选择一个最符合您情况的划上“V”。请不要漏掉问题。您的资料绝对保密，谢谢您的合作。一、基本情况性别n男口女文化程度口小学及以下口初中口高中口大专或大学以上年龄婚姻状况u有配偶口无配偶（丧偶，离界/独身）1•您的职业口公务员口工人口教师口其他2•您现在与谁一起居住口独自居住口养老院居住口与子女居住口与护理人员居住口与子女临近居住口其他3•您的身体健康状况口健康口视力有障碍口听力

2、有障碍口行动有障碍4.您的食欲如何口非常差口一般口好口非常好5•您的肠胃经常不适吗（如腹胀、拉肚子、便秘）？口从来没冇口偶尔口经常口一直冇6•您的生活白理能力口完全自理口需要拐杖等辅助物口需要人帮助口完全需要帮助二、卫浴空间物理情况类型口平房口多层住宅口高层住宅口别墅口其他建筑面积(）平方米丿、7（）室（）厅（）卫1•您有单独的卫浴空闻吗？口有口没有2•您希望有适宜老年人使用的卫浴空间吗?口不希望口希望口无所谓3•您住宅的卫浴空间的位置？口离厨房很近口离卧室很近口远离卧室口在卧室内部口离起居室很近口其他4•您家的

3、卫浴空间采光照明是什么方式？口窗户采光和灯貝照明口没有窗户，全靠灯貝照明4.您认为卫浴空间照明效果如何？口光线充足口光线过于明亮口光线适合6•您家的卫浴空间有取暖设施吗？口没冇口空调取暖口浴霸取暖口暖气片取暖7•您家的卫浴空间是什么色彩的？口浅色系口深色系&您家的卫浴空间的洁具是什么颜色的？口浅色口深色9•您家的卫浴空间门把手高度如何？口高度适合口高度过低10.您家的卫浴空间开门的方式是？口向外开口向内开三、卫浴空间有关行为情况1・您冇起夜的习惯吗？口没有口偶尔口经常2•您怎么去卫浴空间？口无外物辅助步行口用拐杖

4、或栏杆等辅助物步行口需要人搀扶口用轮椅口生活不能自理3•您认为从卧室到卫浴空间冇什么不方便的地方？口无扶手口没有路灯口距离太远口地面有高茅口地面太滑4.在夜间，卫浴空间有何不方便的地方？口开关不容易找到口开关不方使开启和关闭口灯光太强，刺眼口灯光太昏暗，看不清地面口没有指示灯，看不清方向4•您认为卫浴空间不方便的地方是？口布局太乱口地面太滑口地面有高差，容易绊倒口门太小，有的吋候不方便通过5•您洗脸的方式是？口站着用洗脸池接水洗脸口坐着用洗脸池接水洗脸口坐着用洗脸盆洗脸口直接在水龙头捧水洗脸7•您的洗脸池是？口单

5、独的洗脸池口组合式洗脸梳妆台&您认为洗脸的时候是否有如下不方便的地方？（可多选）口洗脸盆太低口没冇热水口洗脸台的而积太小口镜了太小口镜了反光刺眼口光线太暗，看不清口水龙头位置不方便9.您现在使用的是？口蹲式便器口普通坐便器口全自动坐便器10•您希望使用坐便器吗？口希望口不习惯口无所谓10.您在使用卫浴空间吋是否有如下的现象?（口J多选）口不容易下蹲口蹲下后很难站立起来口坐便器高度太低口坐便器高度太高口纸筒位置不方便口冲厕所的开关不容易按下12•您使用过净身盆吗？口没用过口听过，不想用口愿意尝试13.您希槊在卫浴空

6、间安装以下装置吗？（可多选）口呼救警报器口安全扶手口坐便器加热垫圈14•您洗浴的方式是？口淋浴口盆浴口其他15.您希望以什么方式洗浴？口淋浴口盆浴口其他15.您在洗浴时是否有如下不便？口地面容易滑倒口进入浴盆时觉得没有安全感口进出浴盆困难口长时间站立很吃力口在浴盆中洗浴完毕站立困难口衣物无处存放口觉得长时间洗浴很憋气口水温忽高忽低口冬天感觉一卫浴空间温度很低口洗浴前后来不及穿衣保暖很容易感冒17•您希望选择以下何种卫浴沽具？（可多选）口老年浴盆口淋浴房口淋浴凳口恒温热水器18•您希望在卫浴空间的什么位置装安全扶手

7、？口便器旁边口浴盆旁边口洗脸池旁边口其他地方口不需要19.您在洗浴或如测的过程屮觉得那里有困难？