针刀与麻醉意外的抢救

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1、针刀与麻醉意外的抢救陕西省友谊医院针刀科简文政陕西省友谊医院药剂科陈宏娣腰椎间盘突出症是针刀医学临床诊治的主要病种之一。针刀闭合松解术＋侧隐窝注药，可迅速有效地缓解腰突症时的腰及下肢放射状的剧烈根性痛，是临床治疗腰突症时的最佳治疗发案，90％的腰突症患者，均可通过该途径，获得临床治愈。但无可讳言，近年来，由于侧隐窝注药的普及，麻醉意外的发生明显上升，甚或导致死亡者，时有发生。故本文就针刀闭合术时，加用侧隐窝注药，发生麻醉意外时，如何抢救，谈谈临床体会。一.为什么会发生麻醉意外？将局麻药注入椎管内某一间隙，使部分脊神经的传导功能发生可逆阻滞的方法，被称为椎管内阻滞或麻醉。该阻滞

2、方法主要有两种——蛛网膜下腔阻滞与硬膜外间隙阻滞（骶管阻滞亦属该范围）。侧隐窝注药，实际就是硬膜外间隙阻滞的一种，只是它的穿刺部位不在棘间孔正中，而在棘间孔的最外侧。从理论上来说，它的注药安全系数要高于正中线的穿刺。但它们的解剖结构是一致的，都是硬膜外间隙。脊髓的被膜有三层，由外向内依次为：硬脊膜→蛛网膜→软脊膜。间隙有2个——⑴硬脊膜外间隙：由椎体骨膜与硬脊膜之间形成的空隙；⑵蛛网膜下腔：蛛网膜与包绕脊髓的软脊膜之间形成的空隙。硬膜由内外2层组成。外层与椎体骨膜融合，并附着于黄韧带；内层与蛛网膜相邻。内外层之间的间隙，即为硬膜外间隙。硬膜的上界，在枕骨大孔，与椎体骨膜融合；

3、下界复盖于椎体及椎间盘后面的后纵韧带；后界复盖于椎板的前面和黄韧带；侧方与椎弓、椎间孔相邻。硬膜外间隙内充满白色脂肪、丰富的静脉丛及淋巴管。当我们观察新鲜的猪脊椎骨的脊髓、硬膜及干燥的人体椎管内的脊神经、硬膜时，可以清晰地看到上述结构的特点。在硬膜内层与蛛网膜之间，还有一狭小的间隙，叫做硬膜下间隙，在该间隙内有少量组织液。局麻药如果注入该腔，可引起广泛的脊神经阻滞。脑脊液是腰穿及侧隐窝注药时需密切观察的物质。脑脊液是一种透明清澄的液体。成人的脑脊液共约120～150ml，分别分布于脑室、颅蛛网膜下腔与脊髓蛛网膜下腔内。脑室内脑脊液约有60～70ml，颅蛛网膜下腔35～40ml

4、，脊髓蛛网膜下腔25～30ml。脑脊液在维持颅压、缓冲脑组织物理震荡方面，起重要作用。这些解剖关系的明晰，对我们临床应用侧隐窝注药，有着非常重要的意义。也正是这些特殊的解剖结构，给临床硬膜外阻滞、侧隐窝注药、蛛网膜下腔阻滞等带来了很高的风险：轻则出现脊髓麻醉，或椎管内感染，导致截瘫；重者，可导致患者即刻呼吸、心跳停止。2.穿刺方法等的失当：正确的穿刺，将正确剂量的药物注入硬膜外腔或侧隐窝，一般是不会出现意外的。以下情况可能导致麻醉意外的发生：⑴麻醉药物浓度的失当：硬膜外腔用药，临床常用利多卡因，0.5%浓度即可。但临床许多同道，因经验不足，认为浓度大，麻醉效果好。有时用1％的

5、浓度20ml，即2%利多卡因10ml加盐水至20ml，可能会导致麻醉意外。该剂量在患者各椎管外阻滞时，亦有可能导致部分患者恶心呕吐、眩晕、心跳缓慢、血压下降等。这是因为利多卡因本身在出现局部麻醉作用的同时，可抑制心脏传导系统，出现心跳缓慢；扩张外周血管，导致血压下降；因血压下降，导致一过性脑缺氧，而出现呕吐、眩晕等；若椎管内用此剂量，症状更要危险。其降压、抑制心动的同时，更可抑制呼吸，随时可能出现休克，甚至心跳、呼吸骤停。因此，临床应用利多卡因，其剂量必须引起重视。特别在椎管内用药时，基层许多医生缺乏呼吸机等抢救设备，在发生麻醉意外时，会由于抢救失当，而导致无可挽回的损失。⑵

6、药物进入蛛网膜下腔：根据宋文阁教授在棘间孔椎间关节内侧缘的A点进针，基本无风险。只要腰穿针紧贴其骨缘，穿过黄韧带后注药，是安全的，然而这只是理论上的安全。在临床操作时，情况较复杂：a.棘间孔的解剖结构存在变异。大部分患者的棘间孔的横径L4~5约2.0cm，L5~S1约2.5cm；其上下棘突间的距离约在1～1.4cm左右；但相当一部分患者棘间孔因发育或病变而较为狭小，给该处的穿刺带来了困难（见图）；b.身体肥胖的患者定位困难；c.硬膜外间隙的变异：绝大部分患者的L4~5的侧隐窝（椎孔两侧近椎弓根处的狭小三角区）横径为3～5mm，L5~S1为5～9mm，9号腰穿针的直径不到1mm

7、，因此，在该前提下穿刺，如方法正确，风险较小。但极个别患者，由于脊髓饱满的解剖变异，在L5~S1段的侧隐窝仅为1～2mm，这就为侧隐窝的注药带来了危险。标准而宽大的棘间孔与侧隐窝狭窄的棘间孔与侧隐窝这样的患者，即使在椎间管外口注药，亦有可能抽出脑脊液，若注药不慎，可引起麻醉意外。上述三种原因，皆给临床的侧隐窝穿刺带来困难。临床若偏离了椎间关节的内侧缘，在棘间孔的侧方入路，极容易进入蛛网膜下腔。若将药物注入蛛网膜下腔，可出现脊髓麻醉，轻则患者肚脐以下及双下肢一过性截瘫；重者，麻醉平面可达胸部，随时可能呼吸