附属医院病历书写制度

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1、附属医院病历书写制度1、病历书写的一般要求1）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，力求字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪切，医生应签全名。2）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。3）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称一律应用中文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。4）简化字应按国务院公布的”简化字总表”的规定书写。5）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。6）日期和时间（按24小时记时）写作举例：200

2、5-7-30-19：00o7）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。8）中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。2、门诊病历书写要求1）要简明扼要，患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写；主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均需记载于病历上，由医师签全名。2）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检,病情如有变化可随时进行全面检查并记录。3）重要检查化验结果应记入病历。4）每次诊疗完毕做出印

3、象诊断，如与过去诊断相同亦应写上”同上”或”同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊疗计划，以便复诊时参考。5）病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写”成”字。6）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。7）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。8）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。3、急诊病历书写要求原则上与门诊病历相同，但应突

4、岀以下几点：1）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。2）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。3）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转诊等内容。4）对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。4、急诊留观病历书写要求1）门（急）诊患者因病情需要，办理急诊留观手续后，留观病历由急诊科值班医师在本班内书写完成。2）急诊留观病历书写要求基本参照入院记录。内容包括病历首页（含病史、体格检查及初步诊断）、病程记录、检查报告单、化验报告单、长期医嘱、临时医嘱、体温单。3

5、）患者出观察室时必须书写出院记录或转科记录，格式同住院病历中的出院记录。4）急诊留观病人留观的时间不超过72小时，出观察室时必须说明去向，如出院、入院、转科、转院等及有关注意事项。5、完整病历书写要求1）完整病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。2）实习医师书写完整病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。3）完整病历必须由五年以上的医师及吋审阅，作必要的修改和补充并签名。6、入院记录书写要求1）入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。2）入院记录必须由住院

6、医师或经认定合格的进修医师书写。应在病人入院后24小时内完成。3）既往史、个人史、婚姻史、刀经史、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。7、再次入院病历和再次入院记录的书写要求1）因旧病复发而再次住院的病人由住院医师或经认定合格的进修医师书写再次入院记录。2）因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。3）书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过详细记录于病历中。对既

7、往史、家族史等可从略，但要记入前次住院号，如有新情况，应加以补充。4）病人再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。5）再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。8、表格式病历（产科病历）的书写要求1）表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。2）表格式病历由住院医师以上技术职称的医师填写。3）表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。9、病历中其他记录的书写要求1）病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后8小时内及时完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征、实验室检查、诊

8、断和诊断依据、鉴别诊断、初步诊疗计划、危重病人观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊