非凡资料应用请求表

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1、患者姜素珍,因患左眩骨中段骨折于2013年4月29日入住我院,根据其病情需使用以下部份报帐或全额自付项目。主管医生丁文峰现已向患者及其家属进行告知义务,请予以理解与配合,并签字确认。申用材料名称规格型号肱骨加压钢板1套申请医生签字:年月H患者或家属意见:医保办意见:年月日生产厂家单价自费率苏州优贝特5000元左右按新农合相关规定比例报销科室主任签字:年月日签名:年月日社保局意见:年月日患者郭南英,因患左股骨粗隆间粉碎性骨折于2013年5月13日入住我院,根据其病情需使用以下部份报帐或全额自付项目。主管医生二文峰现已向患者及其家属进行告知义务,请予以理解与配合,并签字确

2、认。申用材料名称规格型号人工全髅关节羡申请医生签字:年刀日患者或家属意见:医保办意见:年月FI生产厂家单价自费率言国施乐辉公司31000元左右按新农合相关规定比例报销科室主任签字:年月日签名:年月日社保局意见:年月日垫江县人民医院城镇职工医保/城乡居民医保患者使用血液制品、蛋白类制品、单项检查(治疗)材料超千元审批表医保证号患者黄素芬因患腰椎管狭窄症;腰椎间盘突出症于2013年6月3日入住我院骨科,根据其病情需使用以下审批项目。主管医生丁文峰现已向患者及其家属进行告知义务,请予以理解与配合,并签字确认。申用材料名称规格型号红细胞血浆申请医生签字:年月H患者或家属意见:

3、医保办意见:年月日数量单价口费率600ml按新农合相关规定比例报销300ml按新农合相关规定比例报销科室主任签字:年月日签名:年月日社保局意见:年月日患者黄素芬,因患腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症于2013年6月3日入住我院,根据其病情需使用以下部份报帐或全额自付项目。主管医生丁文峰现已向患者及其家属进行告知义务,请予以理解与配合,并签字确认。巾用材料名称规格型号脊柱钉棒系统2套中请医生签字:年月口患者或家属意见:医保办意见:年刀日牛产厂家单价口费率武汉徳骼拜耳25000元左右按新农合相关规定比例报销科室主任签字:年月日签名:年月日社保局意见:年月日患者王盛明,因患右侧

4、肩胛骨骨折于2013年7月1日入住我院,根据其病情需使用以下部份报帐或全额自付项目。主管医生现已向患者及其家属进行告知义务,请予以理解与配合,并签字确认。申用材料名称规格型号生产厂家单价自费率环抱式接骨器兰州西脉按新农合相关规定比例报销按新农合相关规定比例报销按新农合相关规定比例报销中请医生签字:年月日科室主任签字:年月日患者或家属意见:签名:年月日医保办意见:年门H社保局意见:年月日患者陈世碧,因患右锁骨骨折术后再骨折于2013年07月31日入住我院,根据其病情需使用以下部份报帐或全额自付项目。主管医生丁文峰现已向患者及其家属进行告知义务,请予以理解与配合,并签字确

5、认。申用材料名称规格型号锁骨S形屮段钢板申请医生签字:年刀日患者或家属意见:医保办意见:年月FI生产厂家单价自费率苏州优贝特4500元左右按新农合相关规定比例报销科室主任签字:年月日签名:年月日社保局意见:年月日患者,因患于年月日入住我院,根据其病情需使用以下部份报帐或全额自付项目。主管医生现已向患者及其家属进行告知义务,请予以理解与配合,并签字确认。申用材料名称规格型号生产厂家单价自费率经皮穿刺椎体成形术1套苏州爱得科技有限公司8700元左右按医保相关规定比例报销工具及材料骨水泥申请医生签字:年月日科室主任签字:年月日患者或家屈意见:签名:年月日医保办意见:年月日社

6、保局意见:年刀日患者吴正敏,因患右锁骨屮段粉碎性骨折于2013年09月18日入住我院,根据其病情需使用以下部份报帐或全额自付项目。主管医生丁文峰现已向患者及其家属进行告知义务,请予以理解与配合,并签字确认。申用材料名称规格型号锁骨S形中段钢板1套中请医生签字:年月日患者或家屈意见:医保办意见:年月日生产厂家单价自费率苏州优贝特4500兀左右按新农合相关规定比例报销科室主任签字:年月13签名:年月口社保局意见:年月日患者李承华,因患左肩锁关节脱位于2013年09月22日入住我院,根据其病情需使用以下部份报帐或全额自付项目。主管医生丁文峰现已向患者及其家属进行告知义务,请

7、予以理解与配合,并签字确认。申用材料名称规格型号锁骨钩钢板1套巾请医生签字:年月日患者或家属意见:医保办意见:年月FI牛产厂家单价自费率上海三友4000元左右按新农合相关规定比例报销科室主任签字:年月日签名:年月H社保局意见:年月H患者熊宗益,因患腰椎管狭窄症于2013年9月23日入住我院,根据其病情需使用以下部份报帐或全额自付项目。主管医生丁文峰现已向患者及其家属进行告知义务,请予以理解与配合,并签字确认。申用材料名称规格型号脊柱钉棒系统1套天j椎弓融合器山:申请医生签字:年月R患者或家属意见:医保办意见:年月日生产厂家单价自费率津止天医疗器械冇限

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