RA和SpA的鉴别诊断-李小明

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1、类风湿性关节炎和脊柱关节炎的影像诊断与鉴别诊断武汉同济医院李小明类风湿性关节炎（RA）和血清阴性脊柱关节炎（SpA）是两种独立的常见的风湿免疫性疾病，两种疾病具有不同的遗传背景、临床表现、血清学标志物、影像学特点。讨论内容•RA的特点•SpA的特点•RA与SpA的鉴别RA•概念:以对称性多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性、自身免疫性炎性疾病。•流行病学：我国患病率约0.35%（>500万），全球患病率约0.5%-1%高发年龄：25-55岁女：男=3:1•发病机制：免疫紊乱是主要的发病机制。RA•病理：关节内的滑膜炎是RA的基本病理学特征。过程：

2、滑膜炎性渗出→滑膜血管翳→侵蚀关节软骨、骨等。•发病部位：手足小关节是最早、最常受累的部位；四肢大关节亦可受累；中轴关节偶有受累。RA•临床表现：晨僵（早期典型表现）关节胀痛（为最早症状，多呈对称性、持续性）晚期关节畸形（最常见的是“天鹅颈样”手）类风湿结节，肺间质性纤维化，也可累及心脏、血液系统等。•实验室检查：自身抗体：50%RF(+)、70%anti-CCP(+)。ESR↑、CRP↑，与病变的活动度相关。RA诊断标准：美国风湿病协会（ACR）1987年修订的标准:①关节内或周围晨僵至少持续1h;②至少同时有3个关节区软组织肿胀或积液;③腕、掌

3、指或近端指间关节中，至少一个关节区肿胀;④对称性关节炎;⑤有类风湿结节;⑥血清RF（+）；⑦X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）；符合以上7项中4项者可诊断为RA（其中前4项病程至少要求持续6周）。RAMRI是诊断RA的最敏感和最主要的影像学技术之一，用于RA的早期及活动期诊断，需结合X线片及CT。MRI表现：关节积液滑膜增厚血管翳形成骨质水肿关节软骨破坏韧带和肌腱水肿充血RA特征•中青年起病，女多于男•常从手足小关节开始，关节由小至大，由外至内•以关节内滑膜炎首起及为主的病理改变•RF(+)、anti-CCP(+)症状符合诊断标准+影像显示

4、手足对称性关节炎→RA。SpA•概念：一组以中轴关节慢性炎性病变为主的自身免疫性疾病群。强直性脊柱炎(AS)是SpA中最常见的一种类型。•流行病学：我国患病率约为0.3-0.5%（>400万），全球患病率约为0.2-1.2%好发人群：青壮年（15-35岁）男：女=4-10：1SpA•病理：附着端炎是SpA的重要病理特征。•附着端:肌腱、韧带、或者关节囊与骨相附着的区域。包括关节内附着端和关节外附着端。其功能：Ø通过几十微米到数毫米的纤维软骨附着于骨关节，即通过“锚”状的插入附着于骨。Ø附着端的纤维软骨是SpA免疫炎性反应的重要靶组织。SpA附着端炎

5、可累及：Ø滑膜关节：髋关节、膝关节、踝关节等下肢关节及肩关节等；Ø纤维软骨关节：耻骨联合、椎间联合、胸骨柄关节等；Ø韧带连接：骶髂关节；Ø关节外的附着端：髂前上棘、坐骨结节、股骨大小转子、足底筋膜、附着于脊柱的肌肉、附着于骨盆的肌肉等。SpA•发病部位：骶髂关节（最早、最常见）脊柱（自下而上→整个脊柱）四肢关节：以下肢关节为主手、足等外周小关节较少累及•分型：中轴型：以脊柱炎及骶髂关节炎表现为主。外周型：以外周关节炎表现为主。SpA•临床表现:常表现为慢性腰背痛、僵硬、不适部分患者以下肢大关节（髋、膝、踝）的炎症为首发症状，反复发作与缓解关节外症状

6、：眼葡萄膜炎、结膜炎、肺纤维化等•实验室检查：HLA-B27(+)ESR↑、CRP↑、免疫球蛋白↑SpAASAS中轴型脊柱关节炎分类标准（2009）：适用于腰背痛≥3月且年龄<45岁的患者：影像学提示骶髂关节炎+≥1项或HLA-B27阳性+≥2项SpA临床特征SpA临床特征SpA临床特征：#影像学显示骶髂关节炎：炎性腰背痛关节炎•MRI显示活动性（急性）炎症，高附着点炎（足跟）度提示与SPA相关的骶髂关节炎葡萄膜炎指或趾炎•根据修订的纽约标准有明确放射学银屑病骶髂关节炎克罗恩病结肠炎非甾体抗炎药治疗效果好SPA家族史HLA-B27CRP升高SpAA

7、SAS外周型脊柱关节炎分类标准（2010）：关节炎或附着端炎或指（趾）炎：≥1个SpA临床特征或≥2个SpA其他临床特征银屑病关节炎炎性肠病肌腱端炎发病前有感染指（趾）炎HLA-B27阳性IBP病史葡萄膜炎SpA阳性家族史影像学骶髂关节炎（放射线或MRI）SpAMRI是诊断SpA的最敏感和最主要的影像学技术之一，可检出早期和活动期骶髂关节炎、下肢关节炎、关节外附着端炎，需结合X线片及CT。MRI表现：软骨下骨质充血、水肿骨质内脂肪沉积关节软骨破坏关节滑膜充血水肿关节周围软组织（韧带、肌肉、肌腱、肌筋膜等）充血水肿（关节外附着端炎）SpA特征•青少年

8、起病，男多于女•常从骶髂关节或下肢大关节开始，关节由大至小，由内至外•以附着端炎首起及为主的病理改变•HLR-B27（+）