建设项目职业病危害预评价申请表

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1、建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）申请书项目名称生产基地一期建设单位（公章）成都市XXXX有限责任公司申请日期XXX年XX月XX日项目名称生产基地一期项目地址成都市XX区XX街XX号项目性质新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□法定代表人XXX项目负责人XXX联系人XXX联系电话XXXXXXXX总投资概算（万元）XXX万元职业卫生投资概算（万元）XX万元建设单位地址成都市XX区XX街XX号邮政编码61XXXX设计单位成都市XXX设计院预评价单位成都市XXX疾病预防控制中心职业病危害类别轻微□一般□严重□申请类别备案□审核□申报材料：□1.申请建设项目职业病危害预评

2、价审核或备案的公函（2份）□2.建设项目职业病危害预评价审核（备案）申请书（2份）□3.属于卫生部建设项目职业卫生审查范围的证明文件（复印件）（2份）□4.建设项目职业病危害预评价报告（1份）□5.职业病危害预评价机构的资质证明（影印件）（1份）□6.建设项目职业病危害预评价报告专家评审意见（含复核意见、专家签名）（1份）□7.职业病危害预评价报告修改说明（1份）□8.职业病危害预评价工作委托书（复印件）（1份）□9.委托申报的，应提供委托申报证明（1份）主管部门意见：同意申办主管部门领导（签名）XXX（单位公章）XX年XX月XX日建设项目职业病防护设施设计审查申请书项

3、目名称生产基地一期建设单位（公章）成都市XXXX有限责任公司申请日期XXX年XX月XX日项目名称生产基地一期项目地址成都市XX区XX街XX号项目性质新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□法定代表人XXX项目负责人XXX联系人XXX联系电话XXXXXXXX总投资概算（万元）XXX万元职业卫生投资概算（万元）XX万元建设单位地址成都市XX区XX街X号邮政编码61XXXX设计单位成都市XXX设计院预评价单位成都市XXX疾病预防控制中心职业病危害预评价报告审核报告编制单位成都市XXX疾病预防控制中心审核机关成都市卫生局审核时间XX年XX月X日审核批准文号成卫预监函[XX]年XX

4、号申报材料：□1.申请建设项目职业病防护设施设计审查的公函（2份）□2.建设项目职业病防护设施设计审查申请书（2份）□3.建设项目职业病防护设施设计职业卫生专篇（1份）□4.建设项目职业病防护设施设计单位的资质证明（影印件）（1份）□5.建设项目职业病危害预评价报告的批复（复印件）（1份）□6.委托申报的，应提供委托申报证明（1份）主管部门意见：同意申办主管部门领导（签名）XXX（单位公章）XX年XX月XX日建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书项目名称生产基地一期建设单位（公章）成都市XXXX有限责任公司申请日期XXX年XX月XX日项目名称生产基地一期工程地址成

5、都市XX区XX街XX号项目性质新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□法定代表人XXX项目负责人XXX联系人XXX联系电话XXXXXXXX总投资概算（万元XXXX万元其中：职业卫生投资XX万元实际总投资（万元）XXXX万元其中：职业卫生实际投资XX万元建设单位地址成都市XX区XX街X号邮政编码61XXXX职业病危害预评价报告审核或备案报告编制单位成都市XXX疾病预防控制中心审核或备案机关成都市卫生局审核或备案时间XX年XX月X日审核批准或备案文号成卫预监函[XX]年XX号职业病危害类别轻微□一般□严重□严重职业病危害建设项目职业病防护设施设计审查设计单位成都市XXX设计院

6、审查机关成都市卫生局审查时间XX年XX月X日审查批准文号成卫预监函[XX]年XX号职业病危害控制效果评价单位成都市XXX疾病预防控制中心申请类别备案□验收□职业健康检查职工总人数男女职业病危害接触人数XX人XX人XX人上岗前体检人数XX人XX人XX人体检合格人数XX人XX人XX人职业禁忌证人数XX人XX人XX人职业卫生培训受培训负责人XX人培训单位成都市XXX疾病预防控制中心应培训人数XX人实际培训人数XX人职业卫生管理措施职业病防治计划和实施方案有设置或指定的职业卫生管理机构有职业卫生管理制度和操作规程有职业卫生档案和健康监护档案有职业病危害事故应急救援预案有申报材料

7、：□1.申请建设项目职业病防护设施竣工或备案的公函（2份）□2.建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书（1份）□3.建设项目职业病危害控制效果评价报告（1份）□4.建设项目职业病危害控制效果评价机构资质证明（影印件）（1份）□5.建设项目职业病危害预评价报告的批复或备案通知书（复印件）（1份）□6.建设项目职业病防护设施设计的批复（复印件）（1份）□7.职业病危害控制效果评价工作委托书（1份）□8.委托申报的，应提供委托申报证明（1份）主管部门意见：同意申办主管部门领导（签名）：XXX（单位公章）XX年XX月XX日