企业与企业周边应急资源调查表

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1、应急专家组成员名单手机应急电话联系电话联系电话应急小组配备情况联系电话XXXXXXX公司本企业及社会应急救援资源调查记录企业名称企业类型所在地址姓名应急工作姓名单位负责人分管领导手机手机邮政编码应急指挥机构应急小组名称通讯联络组后勤保障组医疗救护组抢险救灾组消防洗消组治安警戒组善后处理组总指挥副总指挥组长姓名成员姓名专业证书及编号危化品管理人员资格证XXXXXX危化品管理人员资格证XXXXXX危化品管理人员资格证XXXXXX应急救援相关方情况一览表单位地址联系人联系电话政府及上级有关部门XX市安监局XX市环保局XX市安全生产应急救援

2、指挥中心XX市经济开发区安监局XX市公安局XX市交警支队XX市消防大队XX市人民医院周边相关企业序号1名称安全帽数量应急设施配备情况存放位置责任人手机号码2浸塑手套3防护镜4防静电工作服5点胶底工作鞋6防护服7耐酸碱胶靴8防护面罩9防毒面罩10空气呼吸器11防爆级手电筒12警示带13急救包14急救箱15洗眼、冲洗器16防酸手套便携式有毒气17体检测仪消防设施配备情况序号13456物资名称数量位置责任人手提干粉磷酸铵盐灭225具火器MF/ABC6对讲机2套消防服、消防手套和消义务消防队均配防靴M299786，307278消防

3、头盔M149473义务消防队均配消防安全带和保险钩义务消防队均配过滤式防毒面具M60022套便携式可燃气体检测报2套警器GAXT系列型号防爆工器具DF-6可携4套式防爆手电灯等消防水带、管接头等3室外消防栓331消防（循环）水池1000m消防水泵2周边企业应急资源调查记录企业名称XX有限公司企业类型化工所在地址XX市经济技术开发区宜商大道单位负责人姓名应急工作姓名分管领导手机手机邮政编码应急电话应急指挥机总指挥联系电话构副总指挥联系电话应急小组配备情况应急小组名称组长姓名联系电话成员保卫疏散组长处置抢险救护组长联络、保障组长义务消防队

4、长善后处理组应急设施配备情况管理责任序号名称数量存放位置手机号码人1灭火器202对讲机103消防头盔5消防服、手4套10和消防靴5消防安全带5和保险钩6消防水泵17防爆工具器1消防水带、8管5接头等9消防水池210防毒面具5消防设施配备情况管理责任区域类型重量数量手机号码人储存区MFTZ/ABC35型35KgMFZ8型8Kg办公楼MFZL3型3Kg楼MT7型7Kg门卫MFZ4型7KgMTT24型（推车）24Kg车间MFZ8型型8KgMFZ8MTZL4型型7KgMT7食堂MTZL4型4Kg承诺:本企业承诺以上调查内容及所附其他材料的真实

5、性，如有虚假，愿承担由此引发的相关的一切后果。企业盖章：负责人签名：日期：