工伤死亡补偿协议书(标准版)

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1、工伤死亡补偿协议书甲方：公司，住所地法定代表人：乙方：，死者父亲，身份证号：。，死者母亲，身份证号：。，死者配偶，身份证号：。，死者子女，身份证号：。，死者子女，身份证号：。死者，男，年月日出生，身份证号：，系甲方雇佣工人，因工作原因于2016年月日在工地发生工伤事故，经抢救无效于2016年月日日死亡。为妥善解决死者善后事宜，现依据《工伤保险条例》等法律法规的规定，双方本着平等协商、互谅互让、诚实信用的原则，经双方充分友好协商，依法自愿达成如下协议：一、本起事故就乙方亲属的死亡后果，甲方愿意承担工亡赔偿责任。二、的供养亲属身份情况父亲：，19年月日出生，务农，现住省市（县）镇（乡）5村，

2、身份证号：。母亲：，19年月日出生，务农，现住省市（县）镇（乡）村，身份证号：。配偶：，19年月日出生，务农，现住省市（县）镇（乡）村，身份证号：。长子女：，19年月日出生，儿童，现住省市（县）镇（乡）村，身份证号：。次子女，19年月日出生，儿童，现住省市（县）镇（乡）村，身份证号：。乙方承诺系所有死者供养亲属，承诺已得到其所有近亲属的认可，保证具有代表所有赔偿权利主体的资格签订本协议。乙方已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲乙双方在平等自愿基础上签订本协议。三、赔偿金额1、甲方向乙方支付各项赔偿金共计人民币大写：壹佰壹拾

3、柒万元整（￥：1,170,000.005元），该费用包含《工伤保险条例》甲方依法应支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金、精神损害抚慰金，办理丧葬事宜支出的交通费、食宿费、误工费等其他合理费用以及出于人道主义补偿金。除上述费用外，甲方不再支付任何其他费用，乙方也不得再向甲方主张任何费用。2、赔偿金的分配事宜由乙方自行负责，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关，甲方亦无权干涉。四、付款方式和付款时间1、根据本协议第三条约定，乙方获得的赔偿金额为人民币壹佰壹拾柒万元整。2、由于乙方中死者配偶及子女均未到场，未能在协议书上签字，为保证今后不会产生争议，甲方

4、于2016年月日先将全部工伤赔偿款项转入中间人的银行帐户内，账号为。3、甲方派员和死者亲属及中间人共同到死者配偶所在地，待乙方全部人员签字完毕后，中间人立即将全部款项支付给乙方，支付方式为转账支付，乙方指定银行，户名为：，账号为：。若死者配偶不同意在本协议书中签字，中间人不得将赔偿款支付给乙方，并立即将款项归还甲方，存入甲方的银行账号，否则由中间人承担给甲方造成的全部损失的赔偿责任。4、乙方收到全部赔偿款项后，应该为甲方出具收据，甲方同时5以银行付款证明作为履行赔偿义务的依据。五、违约责任1、甲方应在约定的期限内履行赔偿义务，如甲方延迟付款，则向乙方支付贰拾万元违约金。2、乙方代表死者所

5、有供养亲属同意接受本起工亡赔偿为一次性了结，排除其他权利主体的存在。甲方履行本协议约定的赔偿义务后，乙方及其近亲属应停访息诉，不得再就工亡赔偿事宜向甲方提出仲裁、诉讼等任何形式的赔偿要求；不得以任何理由，通过任何渠道再次重复主张赔偿要求或至甲方处闹事或向有关媒体、网络、政府部门投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。3、因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或申请强制执行的，违约方应当向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、诉讼费、误工费（150元/天）、律师费等。六、陈述与保证1、乙方需向甲方提供自己身份及与死者供养关系的有效身份证件（身份证

6、、户口本、户籍证明、公安机关的证明等），并需在甲方将原件与复印件核对无异后在复印件上注明为乙方提供，并保证其真实性。2、本协议条款是在甲乙双方充分考虑到对方实际情况的基础上形成的，各个条款均系双方的真实意思表示，同时双方对本协议条款不存在文字理解上的歧义。七、其他51、未尽事宜，甲乙双方另行协商解决，如协商不成，任何一方均有权向抚松县人民法院提起民事诉讼。2、本协议经双方签字或盖章即发生法律约束力。双方应严格遵守、自觉履行，不得擅自变更或者解除本协议。本协议一式叁份，甲乙双方各执一份，保证人留存一份，具有同等法律效力。甲方（签字或盖章）：法定代表人（签字或盖章）：乙方（签字并摁手印）：中

7、间人（签字并摁手印）：2016年月日附：乙方身份证、结婚证、户口本等身份关系证明文件的复印件（复印件乙方注明由自己提供并保证其真实性）。5