《肺栓塞的治疗》ppt课件

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1、病例报告76岁老年女性，腰硬联合麻醉下左膝关节置换术后第2天上厕所时突发意识丧失，呼吸心跳停止，血压测不出呼吸内科急会诊，考虑急性肺栓塞心肺复苏，即刻行rt-PA溶栓治疗，转入监护复苏成功TreatmentofAcutePulmonaryEmbolism北京大学人民医院呼吸与危重症医学科周德训急性肺栓塞临床分类ESC高危→中危→低危休克、右心功能AHA大面积→次大面积→低危休克、心功能指标危险分层临床特征PESI75周岁、DVT、制动4天、肿瘤影像学RVD→短期死亡率→ECHOCT生物标志物BNP→RVDTnI→心脏损

2、伤及死亡率PESI人口学年龄男性（10）合并症肿瘤病史（30）心衰（10）慢性肺病（10）临床情况心率≥110次/分（20）收缩压100mmHg（30）呼吸频率≥30次/分（20）体温＜36℃（20）精神状态改变（60）动脉血氧饱和度＜90%（20）Ⅰ：＜65Ⅱ：66~85Ⅲ：86~105Ⅳ：106~125Ⅴ：＞125治疗选择循环和呼吸支持溶栓取栓术起始抗凝长期抗凝和二级预防腔静脉滤网支持治疗休克或低血压应用补液扩容——500mL右旋糖酐（中危）血管活性药物多巴酚丁胺多巴胺肾上腺素吸氧或机械通气神奇ECMO（VA）——围手

3、术期支持手段溶栓高危PE的一线治疗，中危患者可选择快速疏通，改善循环溶栓药物尿激酶和链激酶（USPET）rtPA：快速，尿链无差异，局部治疗无差异出血并发症绝对禁忌症：活动性出血（CNS）取栓术高危患者：溶栓禁忌或失败（围手术期？）手术取栓围手术期死亡率：40%→6%体外支持：ECMO导管取栓（锄禾日当午，介入真辛苦）1969：格林菲尔德吸引取栓导管需要高超精细的导管操作技术缺点：太细了……血流动力改善即停止起始抗凝核心治疗地位减少死亡减少出血快速抗凝，提前抗凝（至少5天）肝素低分子肝素√（出血风险更低）磺达肝素√尽早使用

4、VKA长期抗凝一过性或可回复性因素：3个月VKA首次无诱因PE：至少3个月VKA第二次无诱因PE：长期抗凝规律监测风险获益情况合并肿瘤的PE：3-6个月低分子肝素VKA治疗期间：INR为2.0~3.0利伐沙班4832名患者利伐沙班VS依诺肝素＋华法林不劣于标准治疗大出血事件低于标准治疗谢谢