工伤事故现场调查报告范本

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1、事故现场调查报受伤员工姓名:性别:□男□女年龄:事故日期:事故时间:事故地点员工的正常工作:事故时从事的工作:受雇时间:年月日伤情:在相关项目前打■□烧伤□烫伤□烧伤(化学性)□砍伤□撕裂伤□刺破□磨擦伤□挤压伤□骨折□擦伤□挫伤□电击□职业病□其它:□厂内（外）急救病假天□外送治疗□工伤假10天以上（不含双休日）□截肢永久伤残其它:死亡受伤部位:□眼□头□颈部□背部□胸部□腹部□手臂□手腕□手□手指□腿□脚□脚趾□肠□其它提供的治疗:(缝合,吃药或其它)事故发生时的工作任务:□操作机器:(机器名称)□操作手工工具□处理材料□维修和维护(机器)□维修和维护(建筑)□其它

2、(安装灯架)□请说明直接导致员工受伤的设备或物体事故调查结果（对工伤员工回访）:工伤员工正在做什么?列出使用的工具:列出使用的个人防护设施:员工从事这种活动的频率如何?□每天□每周□每月□每月不到一次□以前□□从来没有这种活动属正常工作的一部分吗?□是□不是员工正在完成的工作任务是否有标准的操作程序?□有□没有工人是否按照标准程序进行?□是□否如果没有,请描述如何违反标准程序进行危害分析:下面所列的是导致危险状况存在的诱发因素.请在相关项目前打■:□机器或工具的缺陷.□没有检查机器导致未能发现危险的存在.□没有正确的使用机器或工具.□没有正确的机器或工具.□机器的设计导

3、致员工紧张或导致员工出错.□机器或工具的质量导致危险状况.□机器或员工所处的位置导致危险状况.□完成该任务工作场所不够大.□没有书面或已知的工作程序.□工作程序存在,但没有预测到事故的诱发因素.□工作程序存在,但员工并不知道.□工作程序存在,但员工没有遵守.□员工不能胜任此工作.□工作程序中的任务太难,以致无法进行.□工作程序中的任务是一项不安全的任务.□没有指明该项工作所需的正确的个人防护用品.□工作程序中已经指明正确的个人防护用品,但员工不知道其要求.□员工没有正确的个人防护用品.□员工有正确的个人防护用品,但没有正确使用.□员工有正确的个人防护用品,但未能有效防止

4、危害.□没有指明该工作所需要的紧急装置.□已经指明该工作所需要的紧急装置,但不能方便操作.□管理人员没有发现或预测潜在的危险状况.□管理人员未能采取正确的行动来纠正已知的危险状况.□主管没有发现或纠正违反工作程序的行为.□没有明确主管对安全的责任,或主管不了解其安全责任.□其它诱发因素:防止再次发生的建议:□增加培训□修改程序□修理设备□调整设备□增加防护或安全装置□厂房管理□维修□个人防护用品□监督□改进照明,通风等设施□其它:安全管理部门整改行动计划意见详述:①②③负责人员:1.安全生产第一责任人：签名确认：2.安全生产第二责任人：签名确认：3.作业现场带班组长(安

5、全生产责任人)：签名确认：任务:①全生产第一责任人：②安全生产第二责任人：,③完成日期:报告填写人确认:职位:日期:行政部审核意见：