2019年医疗机构感染防控自查报告

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1、克旗蒙医中医医院院感工作自查报告根据卫健委下发的《关于组织开展医疗感染预防与控制专项排查工作的通知》有关内容，我院严格落实《传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《医疗质量管理办法》以及2016年新颁布的医院管理相关12项卫生行业标准等法律、法规，强化岗位责任,组织相关人员与旗人民医院互查，现将汇报如下：一、医院感染管理制度组织机构情况我院有独立的医院感染管理科，于2010年成立了以院长为首的医院感染管理委员会，完善了医院感染三级管理体系，制订了各层级院感监控人员的岗位职责，责任明确。院感科负责全

2、院的感控工作，全院医护人员每人一册医院感染管理相关法律、法规、规章制度，科室每月组织人员进行学习各项学习记录完整。二、多科室共同参与医院感染工作全院多部门共同参与感染防控工作，医务科、护理部、药剂科、总务科、耗材科、检验科，明确工作目标和岗位职责，落实医院感染防控，发现问题及时进行沟通、整改落实。感染管理科按着年初的工作计划对全院感染防控工作进行监督、指导、检查，每月对监测结果进行分析汇总，定期对全院及重点科室进行专项培训，科室有专门的感染管理小组负责本科室日常感染管理工作。三、手卫生及监测落实情

3、况按照《医务人员手卫生规范》制定了本院的手卫生制度，每年开展培训教育，利用手卫日进行宣传，提高医务人员手卫生依从性，手卫生及干手设备符合要求。在开展综合性监测的基础上，开展了目标性监测，就存在的问题进行统一反馈。每年进行一次医院感染暴发应急管理预案模拟演练。加强多重耐药菌的医院感染管理，发现多重耐药菌及时做好消毒隔离工作。四、一次性无菌物品及药物的监管情况医院所有的一次性医疗用品由耗材科统一采购，严格按着一次性物品使用规范执行，无重复使用的现象存在，专人负责管理、存放。药剂科有专业人员负责抗菌药物

4、临床应用管理，每月进行考核处方点评等工作。五、消毒灭菌药械及医疗废物的管理消毒灭菌药械，灭菌器械使用规范。医疗废物各项制度健全，严格分类、放置，交接完整，包装容器符合国家规定，全院污水集中处理，达标排放。六、重点科室医院感染落实情况1、重症监护病房，各项制度健全，严格执行消毒隔离制度防护用品齐全。2、手术室严格落实医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范，有单独的隔离手术间，日常工作按着《消毒技术规范》严格执行一次性物品使用规范，遵守无菌技术原则。1、口腔科各类器械统一由消毒供应中心清洗、消毒、灭

5、菌，手卫生设施及执行情况良好，隔离防护措施执行到位。2、产房有完善的针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施，有消毒、隔离与灭菌制度与流程并落实。严格划分各类区域，标识明显，设置隔离分娩室。3、检验科工作流程合理，符合预防和控制医院感染,一次性检验用一次性使用，废弃的病原体培养基、保养液，消毒灭菌后按着医疗垃圾处理。4、消毒供应中心有建立健全管理制度并落实，各类使用物品齐全，各类监测齐全。5、内镜室分设单独的清洗、消毒室和内镜诊疗室，不同部位和不同系统的诊疗工作分时间段进行，清洗、消毒设备分开。防

6、护用品使用规范内镜按时进行生物监测。6、门诊、普通病区成立了医院感染管理小组，负责病区感染工作，每月开质控会议，落实医院消毒隔离制度。7、治疗室、换药室内各类物品分类放置，医务人员在进行职业操作室时严格执行无菌操作规程，无菌物品及消毒产品使用规范。七、存在问题情况重点科室（手术室、供应室、口腔科、消化内镜室）建筑陈旧房屋面积使用不够布局流程有待遇进一步规划，手术室未临近重症监护室，无层流净化设施。ICU无负压病房。消毒供应中心无独立的下送区域。消化内镜室无排气装置，无独立的清洗消毒间。全院医生手卫

7、生依从性低。针对目前存在的不足，基本对策有。我院已申请新的建筑楼，预计将部分重点科室搬迁规范其布局流程，内镜室已提出申请更换消毒设备，增加其排风设施。2019年进一步加强医院感染管理相关知识的培训，尤其是专科的培训，在强化基础感控知识和感控法律法规的基础上，及时传达新信息、新观念，逐步提高医务人员对感控工作的重视程度。加强手卫生的宣传、教育、培训活动，改善不合格洗手设施，加强手卫生规范的落实。保障医疗质量和医疗安全。