医学资料-外科完整病历范文(完整)

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1、外科完整病历范文作者：孤谢更新日期：2009年06月18口來源：医范文网吸引力：5027姓名：医范文工作单位：efanwen.com职别：医范文网一•级编辑性别：女住址：广州市新港东路年龄：43岁入院口期2009-5-25婚否：已病史釆集日期2009-5-26籍贯江苏阜宁县病史记录日期2009-5-25民族：汉族病情叙述者本人主诉左侧乳房肿块5月。现病史患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小Z肿块，当时无任何不适感,并未引起重视，至今年5月初，白觉肿块较前明显增大，约有“核桃”大小。曾在外院门诊用中

2、西医结合治疗无效，肿块仍逐渐增大，即来我院门诊，摄钿靶片提示：“左乳外上象限肿块疑有恶变”；B超提示：“左乳房均质性肿块，有恶变可能”。要求手术治疗而收容入院。自发病以來，患者无午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。过去史平素体健否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史。按时接种疫苗。无重要皮肤病史。系统冋顾五官器：头部无疮疗及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。呼吸系：无气喘，呼吸困难

3、，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。循环系：无心悸、气急、发纽、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛，高血压史。消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无暖气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。泌尿牛殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。外伤及手术史：无。中毒及药物过敏史：无。个人史生于

4、原籍，5岁来泸，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史。无朋、酒嗜好。无食生鱼、生肉史。参加工作30余年，曾有冇色金属烟尘污染史。否认放射性物质接触史。否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。刀经史：154〜550,绝经已3年，18岁结婚，丈夫健在。生育二女，顺产。28〜30家族史父因胃癌于1968年病故。母因“脑溢血于1976年逝世。有二弟二妹,均健在。女儿健在。否认家庭遗传病史。家庭中无类似疾病患者。体格检验-般状况体温体温36.5°C,脉搏80/min,呼吸20/min,血压21.3/12.OkPa(160/90mmHg)

5、o身髙16.2cm,体重67.5kgo发育正常。营养中等，神志清晰，应答切题，检查合作。皮肤全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫瘢。无肝掌及血管蛛。淋巴结左腋下可触及三枚肿大Z淋巴结。最大约1.5XlXlcm,质中，稍可活动，无触痛，边缘清，与皮肤及周围组织无粘连。颌下、频下、锁骨上、右腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。头部头颅：无外伤、疮疗及畸形，头发花白，无光泽。轻度脱发。眼部：眼睑无下垂及倒睫，无浮肿，结膜无充血，眼球活动H如。巩膜无黄染。角膜透明，无白斑及云翳，可见老年环。双侧瞳孔等大同圆。对光反射嫩感，调节反应正

6、常。晶状体有轻度混浊。视力粗测正常。耳部：外耳道无分泌物，无亦肿。耳廓无畸形，无牵拉痛双侧对称。乳突无压痛。鼻部：无畸形，鼻翼无扇动，鼻前庭无异常分泌物，无师肿。通气良好。鼻窦无压痛。口腔：无特殊气味，口糅、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。口腔粘膜无溃疡及糜烂，无出血及色素沉着。牙龈无出血、水肿及色素斑，压Z无溢脓。牙发育正常。无缺齿及义齿，8翩病，育轻度叩击痛。伸舌居中，无震颤，舌质红，苔白腻。悬雍垂居中，扁桃体不肿人，表面无脓性分性物。咽部无充血及滤泡。咽反射存在，声音无嘶哑。颈部：对称，无畸形，活动白如，无颈静脉恕张

7、及血管异常搏动。甲状腺不肿大，无结节及震颤，无血管杂音，气管居中。胸部胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，肋弓角约80°运动自如。胸壁无肿块及血管扩张,乳房见外科情况。肺脏视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。触诊：语音震颤双侧相等，未触及胸膜摩擦感。叩诊：反响正常，月市卜界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动4cm。听诊：呼吸音清，未闻及干、湿罗音及哮鸣音，未闻及胸膜縻擦音。语音传导双侧相等。心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨小线内侧2cm,不弥散，无抬举性冲动，无细

8、震颤及摩擦感。叩诊：左右心界正常，如右表所示。左锁骨中线距前距正中线10cmo右(cm)肋间左(cm)1.0I21.0.113.51.51V6V8听诊：心率80/min,律齐，心尖部可闻及II级收缩期吹风样杂音，不传导。A2>P2,未闻及心包摩擦音，腹部视诊：呈肥胖体型，腹式呼吸存在。无腹壁静脉曲张，氷见肠型及螞动波。触诊：全腹软