内科学第三讲

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1、第三讲：支气管哮喘（bronchialasthma）气管、支气管支气管1.主支气管（左、右主支气管）2.肺叶支气管（左2、右3）3.肺段支气管—4.细支气管5.终末细支气管6.呼吸细支气管7.肺泡气管支气管的主要生理功能■1.呼吸调节功能吸02排CO2通道，平滑肌收缩、舒张，调节呼吸。■2.清洁功能粘液、纤毛协同作用。■3.免疫功能分泌性IgA为主，IgG、IgM、IgE。■4•防御性咳嗽反射气管、支气管对机械性刺激较敏感。肺叶支气管以下的感受器对化学性刺激比较敏感。哮喘…■全球性疾病■世界上3亿哮喘病人，每年18万人死于哮喘。■各国患病率1%~13%不等，我国的患病率为0.5%~5%,全

2、国五大城市的资料显示13-14岁儿童的哮喘患病率为3%~5%。■儿童患病率高于青壮年，老年人群的患病率有增高的趋势，成人男女患病率大致相同。■发达国家高于发展中国家，城市高于农村。■约40%的患者有家族史。定义由多种细胞（包括气道的炎症细胞和结构细胞如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限。翹为反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解根据全球和我国哮喘防治指南提供的资料，经过长期规范化治疗和管理，8

3、0%以上的患者可以达到哮喘的临床控制。哮喘的本质■非特异性变态反应炎症，嗜酸性细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗■特异性炎症：红，肿，痛，热，中性粒细胞浸润为主抗生素抗感染治疗为主病因和发病机制(—)病因1、遗传：哮喘患儿双亲存在气道反应性增高，亲属患病率高2、环境因素吸入物:尘媾、花粉、真菌、动物毛屑、S02感染:如病毒、细菌、寄生虫等食物:如鱼、虾蟹、蛋、牛奶药物:心得安、阿司匹林气候变化、运动二)发病机制发病机制不完全清楚，多认为哮喘与>变态反应1免疫炎症机制>气道炎症>气道反应性增高神经机制速发性哮喘反应：15~30分钟达到高峰，2小时后逐渐恢复正常迟发性哮喘反应：数10小时

4、后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天病埋哮喘炎症发展过程Acuteonchronicinflammation急性炎症发作炎症炎症急性慢性气道临床表现-症状反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽常在夜间和（或）清晨发作、加剧（是哮喘的重要临床特征。）可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人伴鼻痒、流涕、喷嚏等与吸入过敏原有关，突然发作咳嗽变应性哮喘患者可无喘息临床表现——体征发作时胸部呈过度充气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长。轻度哮喘可无哮鸣音。寂静胸（silentchest）:非常严重哮喘发作，肺部听诊无哮鸣音。严重哮喘：心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发纟甘。大汗淋漓、发纟甘、嗜睡甚至意识障碍。

5、非发作期体检可无异常。特殊类型哮喘1.咳嗽变异性哮喘：以咳嗽为唯一症状，可无喘息。2.胸闷变异性哮喘：以胸闷为唯一症状的不典型哮喘。3.运动性哮喘尤其是青少年，其哮喘症状在运动时出现，明显自限性、过敏原皮试阴性、血清IgE不高4.药物性哮喘实验室和其它检查一）血液检查嗜酸粒细胞增多二）痰液检查见较多嗜酸粒细胞，感染时中性粒细胞增多，还可见到嗜酸性粒细胞退化形成的尖棱结晶、粘液栓和透明珠。病原菌检测。三）肺功能检查：1.肺通气功能检测：★通气指标FEW、FEW/FVC%、MMEF、PEF均减少。★容量指标FVC减少，RV、FRV、TLC增加，RV/TLC增高。★缓解期可逐渐恢复。2.支气管激

6、发试验（bronchialprovocationtest,BPT）:★适用于FEVi在正常预计值的70%以上的患者。U及入激发剂：乙酰甲胆碱、组胺*在规定剂量内，FEW下降〉20%■■阳性■■气道反应性T支气管缩窄抗原激发前抗原激发后10分钟3.支气管舒张试验（bronchialdilationtest,BDT）:*用以测定气道气流受限的可逆性。★常用吸入支气管舒张药：沙丁胺醇、特布他林平EW增加＞15%,绝对值增加＞200ml••阳性■■说明气流受阻可逆。4.PEF（呼期峰流量）及其变异率测定：4.PEF可反映气道通气功能*哮喘发作时PEF下降。*昼夜或凌晨与下午PEF变异率$20%,则

7、符合气道气流受限可逆性改变的特点。如何选择肺功能检查项目通气功能正常/不正常均可支气管激发试验支气管舒张试验PEF日内变异率四）动脉血气分析：初期：PaO2降低、PaCO2下降，pH上升，表现呼吸性碱中毒随病情进展：缺氧加重,PaCO2上升，表现呼吸性酸中毒和呼吸衰竭。五）胸部X线检查：两肺透亮度增加，呈过度充气状态。★并发呼吸道感染：肺纹理增加及炎性浸润阴影。*缓解期多无明显异常。★注意肺不张、气胸或纵隔气肿等并发症的