护理_文书书写规范标准[详]

《护理_文书书写规范标准[详]》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、...护理文书书写规范主要内容近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理记录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。《医疗事故处理条例》［10］明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。规范护理文书书写的重要性完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。规范的护理记录是维护护患双方合法权益。规范护理记录为护士观察

2、病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有侧重点。规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，保障了护理安全。规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。要求归入病历的护理文书体温单医嘱单(长期医嘱、临时医嘱)入院护理评估单参考学习...健康教育实施、评价记录单护理记录单手术护理记录单（包括手术物品清点记录单）风险评估单（包括压疮、跌倒/坠床、手术安全核查单和手术风险评估单）

3、待产记录单、分娩记录单、新生儿记录护理文书书写原则客观就是将病人所患疾病实实在在的反映出来真实是把对病人的观察、护理措施用医学术语描述，真实记录，杜绝伪造记录！！准确指记录的时间、内容及可靠程度上真实无误，尤其是病人主诉及时护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，需保证记录的实效性完整楣栏、页码需首先填写，各种记录、护理表格逐页填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名护理文书书写的基本要求正确使用中文医学术语，通用外文缩写；无正式中文译名的症状、体征、病情名称等可以使用外文。护

4、理文书书写要求文字简练，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确书写过程中如出现错字时，应当用原色笔双横线划在错字上，并在其右上方写上修改内容及签名，正确书写，每页修改不得超过三处，每处不超过5个字。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹数字、时间、姓名禁止修改！！护理文书书写的基本要求参考学习...记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；时间记录采用24小时计时制。如：午夜十二时为00:00；早上七时为07:00；中午十二时为12:00；下午五时为17:00护理记录中出现的数字均

5、用阿拉伯数字书写，不要用汉字。但护理级别应用汉字，如二级护理护理文书按照规定的内容由注册护士书写，内容必须与医生病历相关记录相吻合，书写人员签全名。实习、进修、未注册护士书写的记录要由有资质的带教护士审阅、修改并复签名（带教老师姓名／学生姓名，保证签名及时，杜绝代签字），依法执业！！修改用红色笔注明修改内容、日期及修改人员签名，并保持原纪录清晰、可辨护理文书是护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和因抢救急危患者，未能及时书写记录的，有关医护人员在抢救结束后6小时内据实补记护士长定

6、期要对护理文书进行审阅，用红色笔修改和签名护理文书书写内容包括体温单医嘱单(长期医嘱、临时医嘱)入院护理评估单健康教育实施、评价记录单护理记录单手术护理记录单（包括手术物品清点记录单）参考学习...风险评估单（包括压疮、跌倒/坠床、手术安全核查单和手术风险评估单）待产记录单、分娩记录单、新生儿记录转科病人交接记录本护士交班本输液执行单（双联）、翻身卡、吸氧卡等等体温单书写内容及要求体温单书写要求眉栏：用蓝笔填写包括姓名、科室、床号、住院号、页码表内：日期、住院日数、手术后日数、产后日数、40-4

7、2℃之间填写（入/出院、手术、分娩、转科或死亡时间等）、体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、体重、总出入量、胃液、引流液、过敏药物等手术日期以手术次日为手术后第一日，依次填写至14日为止。如果在14日内又行第二次手术，则将第一次手术日期作为分母填写，第二次手术日期作为分子填写。如第一次手术第12天又做第二次手术即写作1/13、2/14、3/15....***连续写至末次手术的第14天.有过敏史或药物过敏者均需用红笔填写药物名称，2种以上药物过敏者填多种药物；皮试过敏也要在相应药物过敏栏填写药

8、物名称高热：采取降温措施30参考学习...分钟后测体温，在降温前体温的同一纵格内，以红圈“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连脉搏以红点“●”表示，心率以红圈“○”表示，相邻脉搏或心率之间用红线相连脉搏短绌时录入同时间测量的脉搏和心率相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一时间的脉搏和心率之间均用红线相连脉搏与体温重叠时蓝“×”表示体温，红“○”画于其外,如相邻两次的体温与脉搏均重叠时，中间用红线相连“大便次数”栏记录患者前一日24小时的大便次数，于当日下午测量体温时询问，并记入当日的大便次数栏内，用