胸痛病例PPT课件

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1、胸痛的诊断与鉴别诊断内容病例介绍胸痛的定义胸痛的流行病学胸痛的病因胸痛的诊断与鉴别诊断病例的诊治病历介绍1.青年男性，26岁，主因“发作性胸憋痛1天余”入院。2.既往无高血压、糖尿病病史，偶有吸烟饮酒。3.患者于23日上午9时休息时无明显诱因出现胸憋痛，持续10余分钟，活动后减轻。之后胸憋痛持续存在，伴有气短，无头晕、出汗，无肩背部放射痛。4.查体：神志清楚，自主体位，查体合作，血压124/70mmHg，双肺呼吸音清？，未闻及干湿性啰音，心率69次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。5.辅助检查：心电图（入院时）：窦性心率，心室

2、率60次/分，AVL、V1-4导联呈QS型。心脏彩超（2016-10-24，门诊）：未见异常。初步诊断：广泛前壁心肌梗死（不定期）？发作当天心电图（23日）门诊检查心电图（24日）门诊检查心脏彩超（24日）诊断心肌梗死？心肌病？（应激性心肌病？发病前似有情绪波动）8胸痛的概念胸痛:颈部与上腹之间的不适或疼痛。胸痛多数由胸部疾病所致，少数为其他疾病引起。疼痛程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。9胸痛的流行病学资料急性胸痛：急诊内科最常见的病人群。急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的5％～20％，在三级医院里占了20％～30％。102009年在北京进行的一项急诊胸

3、痛注册研究结果显示：胸痛患者占急诊就诊患者的4%ACS患者-27.4%主动脉夹层-0.1%肺栓塞-0.2%非心源性胸痛-63.5%急诊胸痛收住院比例12.3%未收住院的胸痛患者在本次就诊的30天后随访的无事件率为75%，其余25%包括了院外死亡、再次入院和失访等可能为漏诊误诊的情况。11美国研究数据显示，因胸痛收入院的患者中，只有１０％～１５％被诊断为ＡＭＩ,约７０％的患者最终除外ＡＣＳ或未发现任何疾病。尽管如此，仍有５％的ＡＣＳ患者因症状不典型而从急诊出院，其中１６％的患者因不适当出院导致失去救治机会而死亡。12研究提示：急诊致命性胸痛疾病：ACS占绝对多数胸痛的漏诊、

4、误诊率高13胸痛的病因心脏疾病血管疾病肺脏及纵隔疾病消化系统疾病肌肉骨骼疾病神经系统疾病感染性心理疾病非心血管源性心血管源性胸痛病因14心血管源性1.心脏疾病：冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定性心绞痛，急性冠脉综合征），二尖瓣或主动脉瓣病变，心肌炎及心肌病，急性心包炎，肥厚性心肌病，X综合征等。2.血管疾病：主动脉夹层，急性肺栓塞，肺动脉高压。15非心血管源性1.肺脏及纵隔疾病：支气管炎，各种肺炎，胸膜炎，气胸，血胸，胸膜肿瘤，肺癌，纵隔炎，纵隔气肿，纵隔肿瘤等。2.消化系统疾病：食管反流，食管炎，食管癌，食管裂孔疝，消化性溃疡，胃炎，胰腺炎，隔下脓肿，肝脓肿，脾梗死，胆结

5、石，胆囊炎等。163.肌肉骨骼疾病肋软骨炎，外伤或劳损，胸壁肿瘤，多发性骨髓瘤。4.神经系统疾病肋间神经炎和其他压迫性神经病变。5.感染性带状疱疹，胸壁软组织炎。6.心理疾病焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症。17诊断要素体格检查详问病史辅助检查相结合，快判断急性胸痛的诊断与鉴别诊断18询问病史一、胸痛的特征胸痛的部位、放射部位胸痛的诱发、缓解因素胸痛的性质胸痛的持续时间胸痛的伴随症状二、既往史19一、胸痛的特征1.胸痛的部位：不同疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判断。胸壁疾病：常固定于病变部位，局部多有明显压痛心绞痛：常在胸骨后或心前区功能性胸痛：局限于心尖区

6、或左乳头下方20放射部位：与胸痛部位一样，放射部位也是提示胸痛病因的重要线索：＊心脏缺血性胸痛、急性心包炎：向颈部、下颌、左臂尺侧放射＊主动脉夹层、急性心肌梗死：向背部放射＊肝胆、膈下的病变：向右肩放射212.诱发和缓解因素：心肌缺血性胸痛：常由劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油可缓解非心肌缺血性胸痛：食管痉挛：进冷液体诱发或自发，含服硝酸甘油可部分缓解胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重223.胸痛的性质：胸痛的性质随疾病而有差异压迫性、压榨性、闷胀感：支持心肌缺血性疼痛刀割样锐痛：支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞撕裂样剧痛：主动脉夹层针扎样

7、、电击样：功能性疼痛、肋间神经炎、带状疱疹234.胸痛的时间：胸痛可呈阵发性或持续性，许多疾病发生胸痛的时间颇具典型特点瞬间或15秒之内：神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛1分钟至15分钟：心绞痛30分钟或持续数小时：AMI、心包炎、主动脉夹层，带状疱疹，肌肉骨骼痛245.胸痛的伴随症状：伴苍白、大汗、血压下降或休克：见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞伴咯血：见于肺栓塞、支气管肺癌伴发热：见于肺炎、胸膜炎、心包炎伴呼吸困难：提示AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、纵隔气肿伴吞咽困难：见于食道疾病伴叹气、焦虑或抑郁