肠系膜血管缺血性疾病-外科教学课件

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1、第四节肠系膜血管缺血性疾病因肠系膜血管急性血循环障碍，导致肠管缺血坏死，临床上表现为血运性肠梗阻。原因:①肠系膜上动脉栓塞(mesentricarterialem—Mism)，栓子多来自心脏，主动脉壁上粥样斑块；栓塞常见部位在中结肠动脉出口以下。②肠系膜上动脉血栓形成(mesentericarterialthrombosis)，大多在动脉硬化性阻塞或狭窄的基础上发生，常涉及整个肠系膜上动脉。③肠系膜上静脉血栓形成(mesentericvenousthrombosis)，可继发于腹腔感染、肝硬化门静脉高压致血流淤滞、真性红细胞增多症、高凝状态和血管损伤等。临床表现:诊断根据肠系膜血管阻塞的性质、

2、部位、范围和发生的缓急，临床表现各有差别。肠系膜上动脉栓塞和血栓形成的临床表现大致相仿。发病急骤，早期表现为突然发生剧烈的腹部绞痛，恶心呕吐频繁，腹泻。腹部平坦、可有轻度压痛，肠鸣音活跃或正常。全身改变也不明显。其特点是严重的症状与轻微的体征不相称。如血管闭塞范围广泛，可出现休克，肠坏死和腹膜炎。腹胀渐趋明显，肠鸣音消失，腹膜刺激征。呕出暗红色血性液体，或出现血便；腹腔穿刺抽出液也为血性。白细胞在病程早期明显升高，常达20×109/L以上。肠系膜上动脉血栓形成：常先有慢性肠系膜上动脉缺血的征象。表现为饱餐后腹痛，不敢进食而消瘦，伴有慢性腹泻等肠道吸收不良的症状。当完全性血管阻塞时，则表现与肠系

3、膜上动脉栓塞相似。肠系膜上静脉血栓形成：症状发展较慢，多有腹部不适、便秘或腹泻等前驱症状。数日至数周后可突然剧烈腹痛、持续性呕吐，呕血和便血更为多见，腹腔穿刺可抽出血性液体，常有发热和白细胞计数增高。诊断主要依靠病史和临床表现。腹部X线平片：受累小肠、结肠轻度或中度扩张胀气，晚期平片显示腹部普遍密度增高。选择性动脉造影对诊断有重要意义，早期可有助于鉴别血管栓塞、血栓形成或痉挛，并可同时给予血管扩张剂等治疗。治疗早诊断，早治疗，包括支持疗法和手术治疗。肠系膜上动脉栓塞可行取栓术。血栓形成则可行血栓内膜切除或肠系膜上动脉—腹主动脉“搭桥”手术。肠坏死，应作肠切除术。术后并应继续行抗凝治疗。急性肠系

4、膜血管缺血性疾病，临床常因认识不足而误诊，一旦发生广泛的肠梗塞坏死，预后凶险，死亡率很高。非肠系膜血管阻塞性缺血(nonocclusivemesen-tericischemia)，其肠系膜动、静脉并无阻塞。临床表现与急性肠系膜上动脉阻塞极相似，但发病较缓慢，剧烈腹痛逐渐加重。待发展到肠梗死阶段，则出现严重腹痛、呕血或血便，并出现腹膜炎体征。选择性肠系膜上动脉造影最具诊断价值，显示其动脉近端正常，而远侧分支变细而光滑。治疗首先应纠正诱发因素。发生肠坏死应手术治疗。术后可继续保留肠系膜上动脉插管给药。结肠癌结肠癌(coloncancer)是胃肠道中常见的恶性肿瘤。在我国近20年来发病率明显上升。病

5、因看半数以上来自腺瘤癌变，从形态学上可见到增生、腺瘤及癌变各阶段(图38—6)癌的发生发展是一个多步骤、多阶段及多基因参与的遗传性疾病。结肠癌的病因虽未明确，但有相关的高危因素过多的动物脂肪及动物蛋白饮食；缺乏新鲜蔬菜及纤维素食品；缺乏适度的体力活动。遗传易感性在结肠癌的发病中具有重要地位，家族性肠息肉病，已公认为癌前期疾病；结肠腺瘤、溃疡性结肠炎以及结肠血吸虫病肉芽肿，与结肠癌的发生有较密切的关系。病理与分型根据肿瘤的大体形态可区分为：1．肿块型(图38—7)肿瘤向肠腔内生长，好发于右侧结肠，特别是盲肠。2．浸润型(图38—8)沿肠壁浸润，容易引起肠腔狭窄和肠梗阻，多发生于左侧结肠。3．溃疡

6、型(图38—9)其特点是向肠壁深层生长并向周围浸润，是结肠癌常见类型显微镜下组织学分类较常见的为：①腺癌：占结肠癌的大多数。②粘液癌：预后较腺癌差。③未分化癌：易侵入小血管和淋巴管，预后最差。分期根据我国对Dukes法的补充，分为：A期：癌仅限于肠壁内。又分三个亚期。Al期：即癌局限于粘膜内及穿透粘膜肌层达粘膜下层。A2期：累及肠壁浅肌层。A3：累及深肌层。B期：穿透肠壁但无淋巴结转移者。C期：有淋巴结转移者。Cl期：淋巴结转移仅限子癌肿附近如结肠壁及结肠旁淋巴结者。C2期：转移至系膜和系膜根部淋巴结者。D期：已有远处转移或腹腔转移，或广泛侵及邻近脏器无法切除者。，。淋巴转移：主要途径经结肠壁

7、和结肠旁淋巴结，再到肠系膜血管周围和肠系膜血管根部淋巴结。血行转移：多见于肝，其次为肺、骨等。直接浸润：到邻近器官。如乙状结肠癌常侵犯膀胱、子宫、输尿管。横结肠癌可侵犯胃壁，甚至形成内瘘。脱落的癌细胞也可在腹膜种植转移。结肠癌的转移临床表现早期常无特殊症状，发展后主要有下列症状：1．排便习惯与粪便性状的改变常为最早出现的症状。2．腹痛也是早期症状之一，常为定位不确切的持续性隐痛，出现肠梗阻时则腹痛