朱刘街道卫生院医疗安全自查报告

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1、朱刘街道卫生院医疗安全自查报告及整改措施根据昌乐县卫生局关于进一步加强质量管理，确保医疗安全的通知的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：一、我院医疗质量、及医疗安全基本情况：（一）我院有健全的安全管理体系。我院制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。（二）人员合格，医疗安全意识进一步增强我院医务工作人

2、员均合法执业，无超出执业范围从事医务工作的情况通过医疗安全教育，所有医务人员的安全意识不断提高。加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。（三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。（四）护理管理我院定期组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。

3、（五）、医院感染管理根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感染控制小组，业务院长担任组长。通过医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识。认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。二、存在问题：（一）某些医疗管理制度还有落实不够的地方。个别医务人员质量安全意识不够髙，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，（二）抗菌药物

4、的应用仍存在不合理的想象。个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；抗生素应用档次过高，时间过长。（三）住院病历书写中还存在一些问题。1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。三、整改措施：（一）进一步加强质量安全教育，提髙医务人员的安全、质量意识。医务人员普遍存在重视专业知识而轻视医疗安全知识的学习，对此，我院将常态化培训全体医务人员医疗安全知识，增强安全意识是一切工作的基础。我院今后将组织学习《医院工作人员岗位职责》、《医疗质量与安全管理手册》等相关文件，计划2012年5月底

5、组织一次全员医疗安全等有关知识的考核，提高医务人员安全意识与防范意识。（二）加大监督检查力度，保证安全措施落实。1、要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，要注重实效，不能流于形式。2、要加强三基训练与考核，保证每月进行一次科内考核。计划4月份，医务科要组织一次技能考核，提高医务人员的操作水平。3、加强病案质量的管理，保证住院病历的及时归档和安全流转。4、要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，将工作做细。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作,杜绝

6、医院感染事件的漏报。5、根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，我院要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处方权限，保证制度的落实。提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗菌药。（三）进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。我院将继续对医务人员进行医德教育，让医务人员明确：“医家首在立品”。每位医师都要熟记《医师严格自律与诚信服务公约的内容》，要真正树立起“以人为本”、“以病人为中心"的理念。决不允许在诊疗工作中找任何借口对病人采取冷漠、推诿、粗暴等不负责任的态度。（四）密切医患关系，减少纠

7、纷发生，营造和谐就医环境。针对日益复杂的医患关系及近期发生的不法分子伤害医生案件，我院对医护人员进行了相关培训，要求医护人员在诊治过程中主动配合病人，建立起主动合作型的医患关系，尊重患者和家属的权利。所以医护人员必须及时和他们沟通，征求他们的意见，使患者及家属能主动配合，达到预期的目的。杜绝一切可能发生的误解及由此引起的医疗纠纷。朱刘街道卫生院2012-03-29