《份查房》ppt课件

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1、上消化道出血肝病科:叶卉2016.5.2016:30一、病人一般情况评估病人姓名:颜九宜性别:男年龄：87岁住院号:2016003134床号:9职业:退休文化程度:初中婚姻:已婚民族:汉族籍贯：铜陵神志:√清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、痴呆口腔黏膜：√完整、异常义齿：无、√有（满口）一、病人一般情况评估皮肤：√完整、不完整声音：失声、√正常大便：正常、失禁、腹泻、便秘、√便血、肠造瘘、其他小便：正常尿频、尿潴留、保留导尿、人工瘘管√其他（短少）睡眠：正常、√异常易醒药物辅助：√无、有既往史：2005年

2、行左侧疝气修补术,有胆囊炎病史，有肝硬化伴腹水病史过敏史：药物：/食物：/其他/入院诊断中医诊断：便血-气虚血瘀证西医诊断：1.上消化道出血2.混合型（血吸虫肝损害、丙型肝炎）肝硬化失代偿期3.肝硬化腹水4.脾功能亢进入院诊断8月26日补充诊断：1.食管静脉曲张2.十二指肠球部溃疡3.门脉高压性胃病9月2日补充诊断：双侧腹股沟疝9月21日补充诊断：肝性脑病二、简要病情患者2015年3月因腹胀不适入住我院，结合相关检查确诊为混合型（血吸虫肝损害、丙型肝炎）肝硬化失代偿期、肝硬化腹水、脾功能亢进。予以保肝、利尿、升白支持

3、对症治疗后好转出院。此次患者近两天前无明显诱因下出现解糊状柏油样便，每日两三次，具体量不详，伴有头晕乏力，活动后心慌气促等不适，门诊查大便常规:隐血：阳性。于5月4日18:45由门诊拟“上消化道出血”收住入院。入院时患者神情，精神一般，慢性病面容，皮肤粘膜无黄染,未见肝掌。舌淡，苔白腻，脉弱，辅助检查：彩超：血吸虫肝损害，脾肿大，右肾囊肿，腹腔少量积液。大便常规：隐血：阳性。二、简要病情经保肝、降酶、抗炎以及保肝、退黄、调节免疫、利尿退肿等对症处理，病情好转。二、简要病情8月18日6：40自行解黑便一次，伴有恶心欲吐

4、等。予以一护、病重、禁食等对症治疗病情好转。8月23日病情好转予改二护。二、简要病情9月2日8:00予内镜下食管静脉曲张套扎术，医嘱予以停二护改一护，予以预防出血、保肝、降酶、抗炎、抗感染、退黄，利尿，降门脉压，抑酸护胃等对症支持治疗，病情稳定后于10月16日9:50停一护改二护。二、简要病情10月18日中午12:00患者诉上腹部不适，出现恶心呕吐，呕吐物为暗红色血液，间夹食物残渣，量约1000ml，伴有心慌不适。查体：T：36.1℃P：60次/分R：20次/分BP：90/70mmHg予一级护理、禁食、吸氧、病重、卧

5、床制动、注意呕血黑便情况、监测血压及脉搏q2h，奥美拉唑抑酸护胃、止血三联及醋酸奥曲肽止血、左氧氟沙星预防感染、支链氨基酸预防肝昏迷等对症支持治疗。二、简要病情10月18日14:00至18:00共呕血4次，量约560ml,予以心电监护及输血扩容，三腔二囊管压迫止血，并予去甲肾上腺素胃管注入以缩血管止血处理。10月21日拔除三腔二囊管。辅助检查1.2015-10-18血常规检验：中性细胞比率76.40%↑，红细胞2.70*10^12/L↓，血红蛋白93.00g/L↓，红细胞压积0.25↓。生化检验：钠离子132.0↓，

6、血糖7.94↑，尿素12.5mmol/L↑。辅助检查2.2015-10-20血常规检验：红细胞3.00*10^12/L↓，血红蛋白100.00g/L↓，红细胞压积0.2。凝血检验：凝血酶原时间28.8秒↑，活化部分凝血活酶时间72.5秒↑，凝血酶时间26.4秒↑。生化检验：碱性磷酸酶158U/L↑，谷丙转氨酶86U/L↑，谷草转氨酶195U/L↑，白蛋白20.1g/L↓，总胆红素278.8umol/L↑，C反应蛋白10.2mg/L↑，钠离子122.3mmol/L↓。三、中医辨证病因：湿浊之邪上蒙清窍病位：肝脾肾心病性

7、：四诊合参，本病诊为“鼓胀”病；病因情志不畅及饮食不节，损伤脾胃，脾气虚弱则运化失职，故导致脾运化水湿功能减弱，导致水湿内停；脾气虚弱则水谷精微不达四末，四肢肌肉则疲乏无力；患者长期情志不畅，气机瘀滞则血运受阻；病程日久则致气、血、水互结，集聚于中焦，遂成鼓胀，病性属虚实夹杂证。四、护理问题1P、体液不足2P、活动无耐力3P、腹水4P、营养失调5P、忧虑、恐惧6P、生活自理能力下降7P、照顾者角色紧张8P、有感染的危险9P、潜在并发症肝性脑病电解质紊乱１０P、有皮肤受损的危险１1P、有受伤的危险五、护理措施(一）体液

8、不足：与出血量大、出血速度快等有关。1.迅速建立静脉通道，恢复血容量。2.绝对卧床休息，取平卧位并将下肢抬高20°~30°，以保证脑部及重要脏器供血供氧。3.保持呼吸道通畅：患者平卧，头偏向一侧，避免呕血时勿吸而引起窒息。给予氧气吸入。4.心理护理：说明安静休息有利于止血，关心、安慰病人。5.病情观察：大出血时严密监测病人的心率、血压、呼吸及神