神经内科护理查房2016.PPT课件

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1、神经内科护理查房——肺部感染病史介绍患者王瑞香，女，74岁，因“右侧肢体无力三年，咳嗽、咳痰伴气喘四天”于6-8入院。患者既往有“脑出血、脑梗死”病史，遗有右侧肢体偏瘫，失语，长期卧床，大小便失禁，长期鼻饲流质。有“高血压病、冠心病、心脏支架植入、帕金森病”史。有“青霉素”过敏史。入院查体：T：36.5℃P：101次/分R：20次/分BP：132/74mmHg，神志清楚，混合性失语，指令动作无法完成，咽反射消失,右侧肌体肌力0级，肌张力、腱反射较低；左侧肌体肌力2+级，肌张力、腱反射正常。血常规（急查）WBC12.8×109g/L。患者入院后出现呼吸

2、费力，反复气喘，脉氧降低，考虑痰堵窒息可能，予以吸痰、拍背、调高面罩吸氧流量等处理后脉氧逐步正常。现患者嗜睡，仍鼻饲流质，呼吸稍费力，时有咳嗽、咳痰，可吸出大量黄脓痰，体温仍有反复，予升级抗生素抗感染治疗。入院诊断肺部感染脑出血后遗症冠状动脉粥样硬化性心脏病心脏支架植入手术后心功能不全高血压病帕金森病诊疗经过下病危，心电、血压、脉氧监护，留置导尿，鼻饲流质，记24小时出入量。应用地高辛强心，呋塞米、螺内酯利尿减轻心脏负荷，美托洛尔控制心率，丙戊酸钠抗癫痫，头孢哌酮舒巴坦、万古霉素联合抗感染，氨溴索、溴己新化痰，参麦改善循环，醒脑静改善脑代谢等治疗。完

3、善血常规，肝肾功能，电解质，痰培养+药敏等相关检查。辅助检查6月9日查电解质示K2.98mmol/lNa130.1mmol/lCl90.8mmol/l予以口服补充氯化钾、浓钠。肝功能白蛋白25.4g/l,重度降低，嘱加强鼻饲营养，予以人血白蛋白补充支持治疗。CRP75.9mg/l，明显升高，提示感染。查头胸部CT：左侧颞顶叶血肿术后改变、左侧颞顶叶软化灶、脑内多腔隙性脑梗死、脑萎缩，右下肺炎症伴实变，左下肺少许慢性炎症。6月12日查BNP1101pg/ml，提示轻中度心功能不全，排除急性心衰。血常规：WBC25.6×109g/L，CRP51.58mg

4、/ml，仍提示感染，第一次痰培养提示嗜麦芽黄单胞菌，第二次痰培养提示鲍曼/溶血不动杆菌。6月21日急查血气分析PH7.38,PaCO258.6mmHg,PaO240mmHg,K4.13mmol/L,Na134.0mmol/L,Cl94.0mol/L,提示Ⅱ型呼吸衰竭，查床边胸片：右肺及左下肺感染。护理问题（1）清理呼吸道无效（2）气体交换受损（3）心功能不全（4）意识障碍（5）体温过高（6）营养失调-低于机体需要量（7）水电解质平衡紊乱（8）有皮肤完整性受损的危险（9）有下肢静脉血栓形成的危险（10）有意外拔管的危险护理措施三.心功能不全的护理措施：

5、病情观察：观察记录心衰的症状、体征及病情变化。监测生命体征、血气分析、心电图等，记录24小时出入量。限制输液的速度和总量。提供合理体位，给予吸氧。保持呼吸道通畅。使用利尿剂，注意药后的尿量及电解质变化。护理措施四.意识障碍的护理措施：评估并监测病人意识障碍的程度，生命体征、瞳孔以及疾病的病情情况。同时报告医生和记录。保持患者的体位舒适，保持肢体处于功能位。保持呼吸道通畅，及时清除口、鼻分泌物。预防继发性的损伤：以床栏，约束具保护患者。定时翻身、拍背保持皮肤的清洁和干燥，保持床单元的清洁。预防感染，每天口腔护理及会阴护理一天两次。护理措施五.体温过高的

6、护理措施：降温：可采用物理降温或药物降温的方法。休息：病室温湿适宜、环境安静、空气流通等。饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质，提高机体的抵抗力。给病人多喂水，以补充高热消耗的大量水分，并促进毒素和代谢产物的排出。保持清洁与舒适：①加强口腔护理，应保持口腔清洁：②加强皮肤护理，退热期往往大量出汗，应随时擦干汗液，更换衣服和床单，防止受凉，保持皮肤的清洁干燥，对于长期持续高热卧床者，要注意防止压疮的发生。加强病情观察：观察体温，并观察其热型及临床过程，伴随症状、治疗效果等用药的护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。护理措施六.营养失调

7、-低于机体需要量的护理措施：提供高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化的饮食。遵医嘱给予肠内营养支持。留置胃管的患者要保持床头始终抬高30°，防止食物反流。定期评估患者的饮食是否能达到患者的营养需求。护理措施七.水电解质平衡紊乱的护理措施：观察并记录患者的出入量定期抽血监测生化指标给予营养丰富，富含微量元素的饮食根据患者的生化指标，遵医嘱给予补液（静脉补液及口服补液）护理措施八.皮肤完整性受损的危险的护理措施：定时协助翻身，按摩骨隆突出及皮肤受压处。安置于气垫床给予营养支持，高蛋白、丰富维生素的饮食做好生活护理，保持皮肤清洁干燥，避免分泌物、排泄物的刺激

8、，保持床单元的平整干燥。护理措施九.下肢静脉血栓形成的危险的护理措施：定时协助病人翻身，按摩双下肢，促进血液