腹腔镜手术技巧

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1、张国翔山东省千佛山医院doczgx@yahoo.com.cn腹腔镜手术基础——基础知识与基本技能1腹腔镜在妇科的应用20世纪50年代,德国Semm博士等率先将腹腔镜技术引入妇科手术领域,经过近60年来数代妇产科医生的努力,无论腹腔镜设备方面还是手术技术方面,妇科腹腔镜都得到了长足的发展和提高。目前已成为诊治妇科疾病中一项不可缺少的常规手术，而且仍在不断发展中。2腹腔镜手术的基本流程腹腔镜手术器械的工作原理、应用腹腔镜操作技术基础对于初学者预防并发症的发生尤其重要腹腔镜基础3病人体位---目的是良好地暴

2、露手术野，使之方便于手术者操作；也要考虑到病人的舒适。平卧位---头低臀高位肠管上移，增加盆腔手术空间膀胱截石位举宫，腹腔镜手术者的又一只手根据术中需求选择合适的体位穿刺腹腔时----平卧位，清理腹腔积血时----头高臀低35度4病人体位膀胱截石位5手术人员的配合手术者、麻醉师、护理团队的密切协作，才能高质量的完成手术。麻醉：全麻、腰硬联合6手术人员的配合术者、助手（一助）扶镜（二助）----摄影师举宫（三助）7腹腔镜的器械设备腹腔镜手术对器械设备的要求比开腹手术高。良好的设备状况对保证复杂手术的完成

3、起了至关重要的作用。摄像系统气腹系统操作系统：大多数手术用2～3把钳子、1把冲洗吸引管、1把双极电凝钳和剪刀即可完成手术。好的手术器械可事半功倍8腹腔镜（镜头）：30°、0°，相当于医生的眼睛，观察腹腔和盆腔，是最重要的一件器械，工作状态必须保持良好。摄像设备：摄像头、数据线；光源、光缆监视器：图像大小如同摄像，近焦大，远焦小，无固定倍数。腹腔镜的器械设备---摄像系统摄像光源9veress气腹针气腹机穿刺套管：Trocar腹腔镜的器械设备–气腹系统10人工气腹---veress气腹针穿刺时，前有阻力

4、，针芯回缩，尖头，不通气进入腹腔，无阻力，针芯弹出，钝头，通气针尖针管弹簧开关11人工气腹第一穿刺口：脐孔（上缘、下缘、正中）做一1cm的切口12人工气腹----气腹针穿刺垂直进入，初学者朝向脐下落空感：筋膜和腹膜听声音：啪嗒，弹簧鸣响前行涩滞：贴近腹膜或有粘连穿透腹膜，只能再进2－3mm初判进入腹腔-----感觉注意：气针穿刺时将气针的阀门打开，这样空气可进入腹腔，腹腔内容物即可从气腹针顶端滑开。13人工气腹----气腹针穿刺再判进入腹腔-----试验悬滴试验腹腔内为负压，水滴被吸入腹腔抽吸试验正常

5、情况下，应无任何液体穿出。如穿出尿液或肠液，要考虑膀胱或肠管损伤，如穿出血液，可为腹腔内游离血或是血管损伤。充气试验读取腹腔内压，正常情况下腹腔内压力开始小于1mmHg，并缓慢增高，若开始即超过9或10mmHg，则不在腹腔或有问题14悬滴试验15充气试验16人工气腹----气腹机压力：通常腹腔内压应设定在12－16mmHg。流速：当应用吸引器时（吸烟雾或吸液体），气体入不敷出，则增大流速。加热：较好的是带有加温装置的加温气腹机，采用了光电加温装置在CO2进入患者腹腔前即时加温到37℃，有利于维持患者体

6、温，减少内镜表面起雾。读数：最初腹内压不应超过9或10mmHg，应由0依次升高，否则说明气腹针放置不当。术中气腹状态（低于设置压力，漏气）。1718人工气腹----气腹机19特殊情况下气腹针的穿刺方法过度肥胖者：没有落空感腹壁厚，难以提起，腹膜松弛，腹腔空间小。进入腹腔后充气，可稍增加气腹压力。穿刺失败，可直接套管针（trocar）穿刺研究表明：造成肠管损伤的发生率与气腹形成后再行套管针穿刺者相同20过度消瘦者数据显示：消瘦患者气腹针与Trocar穿刺有较高的并发症发生，往往是非常严重的并发症（大血管

7、损伤）只做一个表浅的切口（皮下组织很薄），若切口太深会损伤内脏或出现漏气。穿刺方向：与垂直轴呈45度如果刺入腹腔时非常容易，不要再向内推入过深。注气前行抽吸试验。21既往有腹部手术史、妊娠期间、巨大盆腔肿瘤穿刺不能过深开放切口置入腹腔镜上移穿刺点直接套管针Trocar穿刺22穿刺套管（Trocar）：由套管鞘和套管针组成规格：5mm、10mm、15mm、20mm；金属套管，一次性套管腹腔镜的器械设备—套管穿刺器23在腹腔镜的各种并发症统计中,有40%-50%的并发症是在置入第一个套管时产生的,因此如何

8、能有效而安全地放入第一个导管或套管,对复杂的腹腔镜手术而言,不但是首先要解决的问题,而且也是手术成功与否的关键。放置首枚穿刺套管24放置首枚穿刺套管巾钳夹牢，垂直腹壁，初学者向前45度旋转前行，切忌暴力，禁忌失控落空感后，45度前推1cm置入腹腔镜，确信进入腹腔后再接上CO2导管持续充气平卧位25置入工作套管规格：5mm、10mm、15mm、20mm。穿刺孔的选择：两个附属穿刺套管(5mm)应放置在腹直肌外缘耻骨联合上4－5cm水平处，髂嵴水平下3～4c