病例讨论-分叉病变-张磊

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1、病例讨论—分叉病变浙江大学医学院附属第一医院心内科张磊病例患者，男，56岁；因反复活动后胸痛3年，加重48小时入院；有高血压、糖尿病史、吸烟史；辅助检查心肌酶谱:心肌酶谱及TnI均正常范围,ECG：不完全性右束支传导阻滞,伴T波改变;UCG:各房室大小未见明显异常,EF63.5%冠脉造影结果讨论单支架vs双支架whichisthebetter?SIRIUS分叉病变研究Colombo等（Circulation,2004;109:1244-1249)研究了SES治疗86名分叉病变患者,6个月随访发现总再狭窄率:双支架组vs单支架组为28%vs18.7

2、%,p=0.053;两组主支血管的再狭窄率都较低,接近5%;支架内血栓均发生于双支架组(3.5%)Pan等人报道(AmHeartJ2004;148:857-864)90例患者用SES治疗分叉病变,发现单支架和双支架的有效性及临床结果类似;NORDIC分叉病变研究Steigen等(Circulation2006;114:1955-1961)收集了413个有真性分叉病变的患者,随机分组.随访6个月MB组与MB+SB组的MACE发生率为2.9%vs3.4%(P=NS);8个月的造影复查示总的再狭窄率为5.3%vs5.1%(P=NS);主支再狭窄率4.6

3、%vs5.1%(p=0.84);边支再狭窄率19.2%vs11.5%(p=0.062)单支架vs双支架病变部位,主支和分支血管直径，分支与主支的角度分支血管是否受累主支血管分叉前后直径的差别分支供血范围斑块挤压分支开口,夹层,钙化……双支架植入共识术中边支急性闭塞,必须支架植入以避免心梗;边支足够大(>2.5mm),且有较重的开口病变;边支足够重要,但主支支架植入后边支开口角度难以使导丝再进入,植入边支支架可有利于保证边支开口通路。双支架技术的选择WhichtechniqueistheBest?T支架术适用90°分叉病变;边支支架置入定位有难度,

4、易导致分支开口无法覆盖或分支支架突入主支。V支架（或SKS）主支及分支血管支架到位后同时释放。其优点在于技术上简单易行;对于主、分支血管口径以及分叉近端是否并存有病变均有要求，适应于LefevreⅣ型病变，母支血管的内径必须达到两子支血管内径之和的2/3;分叉角度应小于70°。Crush技术操作相对简单,金属覆盖完全；分支开口有3层金属覆盖,再次钢丝通过支架网眼进入分支行对吻球囊扩张时较困难,易导致对吻球囊扩张失败,适合<70°病变,但Dzavik等的研究显示较大的角度(定义为>50°)是行Crush支架术MACE的独立危险因素，可能与角度增大导

5、致分支血管内血流紊乱相关。Crush技术按不同方法分为：(1)标准Crush：主支压边支；(2)ReverseCrush：用于必要性支架术时，主支支架先释放，边支支架用主支的支架球囊Crush(也称InnerCrush)；(3)InvertedCrush：边支压主支；Crush技术(4)StepCrush：边支支架先释放，球囊压边支支架，再主支支架置入；(5)TandsmallProtrusion（TAP）技术：主支置入支架后，让分支支架突入一点点在主支支架内，同时高压扩张突入段及作最后的对吻扩张；Crush技术(6)mini-Crush技术:边

6、支支架突入主支仅1-2mm;优点:在一定程度上有利于减少边支开口部的支架重叠，降低术后边支开口部再狭窄的发生风险;也利于导丝重新进入以对吻扩张。Galass等的一项研究评价了miniCrush技术处理45例患者冠脉分叉病变的疗效(CatheterCardiovascInterv.2007;69(7):976-83):操作成功率为100%；术后7个月随访，无死亡和Q波心梗，TLR为12.2%,主支再狭窄的发生率为12.2%,边支再狭窄的发生率仅为2.0%。Galass等的一项研究评价了miniCrush技术处理45例患者冠脉分叉病变的疗效(Cath

7、eterCardiovascInterv.2007;69(7):976-83):操作成功率为100%；术后7个月随访，无死亡和Q波心梗，TLR为12.2%,主支再狭窄的发生率为12.2%,边支再狭窄的发生率仅为2.0%。(7)DKCrush（Sleeve技术）：在主支支架释放前先行对吻扩张，以修复变形的SB支架口，且当MB支架释放后，SB开口仅有一层支架壁，提高最终对吻扩张的成功率。Culotte技术主支置入支架，再入导丝并预扩网眼，置入支架至分支，近端两个支架完全重叠，最后行对吻球囊。Cullote技术适用于几乎各种角度的分叉病变,可保证分支口

8、部药物的释放和金属覆盖。操作较为复杂,耗时较多,需要较高的技术及经验;主支与分支血管直径不能差别过大。其突出部分及分叉近侧部分包含双层支