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1、消化道黏膜病变内镜黏膜下剥离术(ESD)治疗专家共识解读山东大学第二医院消化内科 朱孔锡消化道黏膜病变内镜黏膜下剥离术(ESD)治疗专家共识2012年8月18日在厦门 周平红 蔡明琰 姚礼庆整理内镜黏膜下剥离术(endoscopicsubmucosaldissection,ESD)是指利用各种电刀对大于2cm的病变进行黏膜下剥离的内镜微创技术随着内镜器械的不断发展,ESD已成为消化道早癌及癌前病变的首选治疗方法特点较大病变的整块切除准确的病理诊断分期在我国,ESD应用于临床始于2006年,经过6年的不懈努力,目前该技术已日益普及由于ESD技术难度较大,各地开展水平参差不齐因此,由上海
2、复旦大学附属中山医院内镜中心牵头,于2012年8月18日在厦门,集合了我国30位相关领域的专家,遵照循证医学的原则,参考了大量国内外文献及专家们的经验,结合国内各地的实际情况,起草了我国《消化道黏膜病变ESD治疗专家共识》本意见将随着ESD技术的发展不断更新完善指南内容疗效与风险适应证术前准备术后处理切除标本评价条件与准入禁忌症操作过程术后随访一､疗效与风险(一)疗效-----疗效评估的3个定义:(1)整块切除(enblocresection):病变在内镜下一次性被整块切除(2)完整切除(completeresection/R0resection):整块切除标本在病理学水平达到水平切缘和
3、垂直切缘均阴性｡(3)治愈性切除(curativeresection):无或低淋巴结转移风险的完整切除｡例如,胃部完整切除病变黏膜下浸润深度低于500μm且无血管淋巴浸润者,为治愈性切除｡一､疗效与风险*目前,对于胃早癌的疗效报道较多,ESD治疗胃早癌可以达到较高的整块切除率(92%~97%)和完整切除率(73.6%~94.7%)｡5年总生存率和5年疾病生存率分别为96.2%~97.1%和100%一､疗效与风险**对于早期食管癌疗效,相关文献有限｡食管ESD的整块切除率为90%~100%,完整切除率为87.9%~97.4%｡对于病变局限在上皮或黏膜固有层的5年生存率为100%,病变浸润深
4、度超过黏膜固有层的为85%***结合国内外单中心报道,综合分析13个治疗中心2719例患者的数据:结直肠ESD的整块切除率82.8%(61.0%~98.2%)治愈性切除率为75.5%(58.0%~95.6%)其长期生存数据还有待进一步研究一､疗效与风险(二)治疗风险ESD治疗风险主要包括出血穿孔疼痛一､疗效与风险出血是最常见的并发症,其中以术中出血较为常见以胃部为例,Gotoda等发现,ESD术中出血以胃部上1/3的病变较常见;迟发性出血表现为术后0~30d出现呕血或黑粪,主要与病变大小和部位有关｡胃ESD穿孔率为1.2%~9.7%｡即使是一个技术较成熟的治疗中心,胃ESD穿孔率一般也有
5、4%左右｡但这些穿孔可通过金属夹夹闭｡胃ESD术后出血率为0.6%~15.6%一､疗效与风险(二)治疗风险食管ESD的穿孔率为0~6%,术后出血率几乎为0，食管ESD术后局部复发率为0.9%~1.2%｡结直肠ESD的穿孔率为4.7%,术后出血率为1.5%,局部复发率为1.2%ESD术后的疼痛一般较轻微,通常患者可以忍受｡一､疗效与风险(二)治疗风险ESD并发症的发生与患者的病情､操作者的技术与经验以及设备器械条件等有关｡一些与患者有关的因素将增加ESD的风险,如高龄､凝血功能异常､免疫抑制､肝肾功能严重受损以及其他心肺合并症等术者应慎重权衡患者的利益与潜在风险,严格掌握操作适应证,采取必
6、要的防范措施,最大限度地降低风险二､条件与准入1.开展ESD应具备的医疗设备条件:ESD应该限于二级甲等以上有合法资质的医疗单位开展,医院应设有消化内科､普通外科､胸外科､麻醉科和重症监护室以及设施齐备的内镜室｡因ESD的工作需要多学科相互协同完成,建议建立多学科合作研讨机制开展ESD工作的单位应保持相当规模(大于5000例次/年)的内镜诊疗工作量,建议年平均完成ESD的例数不少于100例次｡开展例数过少不利于技术水平的提高和工作经验的积累,操作风险也相应增加｡二､条件与准入实施ESD的操作室应设施完备,应配备有麻醉呼吸机､心电､血压､脉搏以及氧饱和度的监测设备,有供氧与吸引装置,并备有
7、规定的急救药品和抢救器材开展ESD最基本的设备包括:胃肠镜､切开刀､黏膜下注射液､注射针､透明帽､内镜专用的高频电发生器､金属夹和止血钳等｡所有器械应符合相关的消毒灭菌要求,一次性物品应按有关规定处理,常用易损的器械应有备品二､条件与准入2.开展ESD应具备的人员资格:ESD需要有合法资质的医生､助手及护士团队协同完成,团队中应有高级技术职务的医生,须由高年资主治医师职称以上､经过正规培训的人员主持工作建议根据ESD操作的难易程度,
