电子病历的应用水平分级评价标准及应用-刘海一

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1、电子病历应用水平分级评价标准及应用清华大学刘海一2013-4-21内容提要电子病历与电子病历系统电子病历应用水平评价标准分级评价标准的应用一、电子病历与电子病历系统什么是电子病历？不同的认识狭义：医生使用计算机书写病历中的文本（入院记录、病程记录、出院小结······）广义：使用电子化处理医疗中的全部记录电子病历与系统电子病历基本规范（卫医政发〔2010〕24号）第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。第七条电子病

2、历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。电子病历与系统信息系统需要在整个医疗过程的各个环节中都提供支持，这个系统可以称为：“电子病历系统”门诊病历的内容病历书写基本规范（卫医政发〔2010〕11号）第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史

3、、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。住院服务流程示意预约病案处理出院药品处理检查流程检验流程护士站医生站病房ADT住院登记手术流程推动电子病历应用的背景医改方案：重点建设以居民电子健康档案为核心的区域卫生信息平台和以电子病历为基础的医院信息平台推动电子病历应用是近年医院信息化建设的一项重要内容卫生部医政司委托医院管理研究所成立电子病历试点办公室并展开一系列有关电子病历应用相关规定的起草与研究推动电

4、子病历应用相关文件（1）《电子病历基本规范（试行）》电子病历基本要求实施电子病历的基本条件电子病历的管理（2）《电子病历系统功能规范（试行）》（3）《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案（１.０版）》（4）电子病历应用水平分级评价标准如何建设系统功能的要求如何管理建设质量评估评价电子病历应用水平的目的对管理部门：全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。对医疗机构：明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。通

5、过电子病历的应用，提高医疗安全和服务质量二、电子病历应用水平评价标准2.1信息系统的评价方法回顾信息化发展阶段模型诺兰RichardL.Nolan（1973，1979）的阶段模型信息化发展分为6个阶段：初始阶段、扩展阶段、控制阶段、统一阶段、数据管理阶段、成熟阶段模型以投资作为评价衡量的主要依据信息系统成功模型用与评价（1）DeLone&McLean（1992）提出的信息系统成功模型：建立了用6个维度的变量来描述技术层面、语义层面、效益层面三个方面的模型技术层面：信息系统质量情况语义层面：信息内容质量情况效益层面：应用情况、使用者满意度、对使用者个人效果

6、、对使用者组织效果SystemQualityInformationQualityUseUserSatisfactionIndividualImpactOrganizationalImpact技术层面语义层面效益层面信息系统成功模型用与评价（2）信息成功模型的6个评价变量按照应用阶段重新划分：信息产生与处理阶段、信息应用阶段、信息效果阶段这些变量存在偶合系统质量影响使用者满意度信息质量也影响使用者满意度使用者的满意度影响个人的应用效果个人应用效果影响组织的应用效果提供更加细致评价信息系统成功的方法，主观感受起重要作用信息系统成功模型用于评价（3）DeLon

7、e&McLean（2002）提出改进的信息系统成功模型：改进的模型主要使变量尽可能独立模型针对信息环境发展的特点，如电子商务、网络的发展等对变量内容、应用效益的评价变量做了较大的调整服务质量的加入、使用意向与满意度关系的加入使评价更加接近实际的感受服务质量的评价方法SERVQUAL模型顾客期望与感受之间的差别作为评价的基本方法具体包括5个方面共22个指标有形性：实际的有形设施可靠性：履行服务承诺的能力响应性：及时帮助顾客意愿保证性：员工提供服务所具备的知识与能力移情性：真心关怀，有人情味的服务通过对22个项目进行问卷得到评价期望的指标对于信息系统体系的质

8、量与感受可通过此方法进行评价2.2电子病历、电子病历系统及其评价Gartner