模块五 典型事故案例展示

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1、典型事故案例展示培训中心孙红涛2015.01安康安全生产管理人员技能培训安全生产管理人员技能培训一.事故案例分析的方法：电力生产事故分为人身伤亡事故和电网事故两种。“三步法”：原因分析、工作中暴露的问题、防范类似事故的措施二.人身伤亡案例分析的步骤：1、原因分析。方法：生产现场原因分析从现场各类人员的职责入手总结事故发生的直接原因、主要原因、间接原因、原因之一等；违章现场的原因分析从受害者行为、其他在场人员、安全管理、安全意识等方面总结事故发生的直接原因、主要原因、间接原因、原因之一等。2、暴露的问题。（工作程序、工作方法、安全规定、思想意识等）3、防范措施。（正确的、系统的）注意：案例分析

2、时不要给事故随便定性，事故原因应是多方面的。安全生产管理人员技能培训事故原因直接原因间接原因物的原因人的原因技术原因身体原因精神原因教育原因管理原因安全生产管理人员技能培训三.事故案例分析方法应用案例一**县电力局5.6事故（违章现场案例）案例二工作负责人触电身亡（工作现场案例）案例三某公司人身轻伤事件一、事件经过4月27日17点左右，某公司某供电所在一配变0.4KV线路改造施工过程中，杆上作业人员刘xx（男、47岁，农民合同工）在拆除第四根旧导线扎线时，所登6米方形水泥杆（直线杆）从根部断裂，刘xx随杆倒地（人在杆上），随即送往镇医院，经检查为大腿一般性轻伤。由于作业时正确佩戴、使用了安全

3、帽、安全带，起到了防护作用，未造成严重后果。二、事件原因经查，电杆为6米方形杆，92年生产。刘xx在登前，由于电杆上部受导线平衡张力作用，未发现异常，拆除最后一根导线扎线后，因电杆根部锈蚀严重（电杆根部8根冷拉丝锈蚀6根），失去导线平衡张力，在人的不平衡力的作用下电杆断裂顺线路方向倒地（断裂距地面平齐）安全生产管理人员技能培训安全生产管理人员技能培训直接原因：倒杆造成人身轻伤。注：不安全行为：物的不安全状态：电杆根部锈蚀严重（电杆根部8根冷拉丝锈蚀6根），失去导线平衡张力，在人的不平衡力的作用下电杆断裂顺线路方向倒地（断裂距地面平齐）。不安全工作条件：间接原因：（一）当事人登杆前没有进行“三

4、确认”，即进行杆根检查。（二）拆除旧线旧杆，安全措施不全，对存在根基不牢、不坚固的杆基没有采取防倒杆补强措施。注：导致直接原因的原因，是没有检查杆根，在措施不全情况下拆除旧杆。注：管理控制不到位的因素有：（1）对旧线路勘察不到位，拆除施工方案编制不到位。安全生产管理人员技能培训（2）对线路隐患排查管理不到位。（3）对现场安全监督不到位。风险管控不到位的因素有：（1）没有进行现场勘察，没有充分考虑旧杆机械强度，排查分析危险点。（2）防倒杆预控不到位。（3）没有组织学习安全风险预控手册，制定防范措施。（4）没有制定施工方案，详细对危险点防范。本起事故中的危险点有：杆塔稳固措施缺失或缺陷，冒险蛮干

5、。三、事件性质刘某在拆旧施工中杆基断裂，倒杆造成人身轻伤事件。注：生产安全事故是指生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的生产安全事故。讨论是不是生产安全事故？能不能定性为事故？（三级人身事件）安全生产管理人员技能培训责任事故是指相关人员或单位在电力生产和电网运行过程中存在违背自然规律，违反法律法规、标准规范、操作规程等不安全行为，并因此造成的事故。非责任事故是指因自然灾害等不可抗力因素造成的事故。讨论是不是责任事件?四、事件暴露的问题（一）县公司安全培训教育不够，作业人员登杆前未进行杆根检查，未对所登老旧方杆进行全面细致的外部检查，未采取外施推力摇动等方法进一步确认电杆可靠性。（

6、二）对老旧线路改造的安全隐患预想不足。县公司在施工中，对老旧线路初期建设标准低，经过近18年的运行，电杆等主材老化严重，超寿命服役的安全隐患认识不足。（三）没有加强现场勘察，提前开展分析危险点预控工作。（四）县公司未执行施工方案，施工现场安全监督不到位。安全生产管理人员技能培训五、对事件责任人员和责任单位处理结果：（该事件按照等级由市公司或委托县公司组织调查处理）六、防范措施（一）对运行近20年的，已严重老化，加之建设初期安全标准不高，大量采用水泥方杆，甚至木杆，拉线也为简易地锚，线路可靠性很差，安全隐患较多。县公司应针对本单位老旧线路改造，切实加强危险点分析预控工作，采取针对性的防范措施。

7、（二）加强安全风险防范，认真组织学习安全风险控制手册，加强现场勘察，及时发现危险点，提出预控措施。县公司对老旧线路改造特别是上世纪80年代末的方杆线路，必须由工作负责人亲自组织现场勘察，逐杆逐基确认电杆、拉线可靠，对安全可靠性差的电杆、拉线要采取补强等临时措施，方可布置开展工作。安全生产管理人员技能培训（三）网改施工工程应编制施工方案，全面落实施工的组织措施、技术措施、安全措施，应严格按照标准化作业指导书要求