新版病案首页填写规范与要求

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1、新版病案首页填写的规范与要求谭艺灵2014-08-22病案首页的作用为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息；为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面提供重要数据来源；牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证；为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情况而提供说明和证明。一、病案首页修订概况(一)病案首页修订目的1、为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平。2、加强医疗质量与控制工作，完善病案管理，便于统计分析。3、方便对患者随访及统计患者来源等信息。4、为与DRGs（疾病诊断相关分类）接轨作准备。(二)病案首页设计原则可及性：每一项应

2、考虑是否易于采集。科学性：每一项目的制定应该有明确的意义。客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主观判断的指标项目。减少临床医师工作量：尽量通过HIS、电子病历系统采集除基本要求以外的项目，或通过其他医务人员填写、录入完成采集。(三)病案首页修订和填写说明1、病案首页修订说明卫医发[2011]84号2、病案首页填写说明:卫医发[2001]286号[2011]84号粤卫办函[2012]26号(四)病案首页修订内容1、调整项目：10项2、增加项目：9项（医院等级评审、医疗质量监控、医疗费用方面的需求）3、删除项目：4项修订说明一、“医院”名称修

3、订为“医疗机构”名称，并增加了“组织机构代码”项目。二、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”。三、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。增加了“现住址”及“电话”、“邮编”，方便对患者随访及统计患者来源等信息。修订说明四、增加了“入院途径”。五、“病室”修订为“病房”。六、增加了门（急）诊诊断“疾病编码”。七、删除了“入院时情况”、“入院诊断”、“入院后确诊日期”。八、调整“出院诊断”表格，充分利用有限的版面，增加“其他诊断”的填写空间；删除了表格中“出院情况”栏目，修订为“入院病情”有关项目；“ICD-10”修订为

4、“疾病编码”。修订说明九、增加了损伤、中毒的“疾病编码”。十、删除了“医院感染名称”。十一、增加了“病理诊断”的填写空间，增加了“疾病编码”、“病理号”项目。医疗机构可根据医疗实际，适当增加“肿瘤形态学编码”等项目。十二、“药物过敏”增加了“有、无”选项。十三、删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。修订说明十四、将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第一页。十五、将“血型”、“Rh”项目调整至第一页，并对填写内容进行修改。十六、将“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任）医师”，删除了“研究生实习医师”签名项。十七、

5、增加了“责任护士”项目，以适应责任制护理服务示范工程的需要。修订说明十八、对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进行了调整，“手术、操作”均修订为“手术及操作”；增加了“手术级别”项目；对“切口愈合等级”进行了调整。十九、增加了“离院方式”有关项目。二十、增加了“是否有出院31天内再住院计划”。二十一、增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目。修订说明二十二、删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一例”、“随诊”、“随诊期限”、“示教病例”、“输血反应”、“输血品种”等项目。二十三、对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计分析。二、

6、病案首页填写要求(一)详细、清楚、准确，不得涂改病人基本信息由入院处置室填写，入院后由住院医师审查并校准。(二)不能缺项自然空项除外凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字或英文字母。栏目中没有可填写内容的，填写“—”。如：联系人没有电话，在电话栏中填写“—”。自然空项统一填写“—”无需填写的项目：疾病编码（门急诊诊断、出院诊断、损伤中毒的外部原因、病理诊断）、编码员、手术及操作编码。二、病案首页填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。卫生机构组织代码由22位数字

7、(或英文字母)组成。（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“医保号”或暂不填写。（我院统一暂不填写）（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置

8、的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。（六）性别：对未知性别，性别不单纯为男或女的，按照身份证或户口簿上体现的社会性征填为男或女。（七）年龄：指