在全市整治医疗乱象会议上的发言

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1、在全市整治医疗乱象会议上的发言在全市整治医疗乱象会议上的发言**市医疗保障局（2019年7月3日）一、上半年基金监管工作（一）突出重点，组织实施医保基金专项治理工作。按照国家、省医保局《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》精神，结合全市医保基金使用情况，制定印发了《**市医疗保障基金专项治理工作方案》，成立了领导小组、细化任务，明确责任。市县区迅速行动，抽调专业人员，委托第三方机构开展医保基金专项检查。止目前，全市共抽调138人次，检查六县区医药机构187家，抽查住院病历及费用清单22980份，查出53家定点医疗

2、机构86项医疗服务项目违规，违规基金达500多万元，已收回违规基金102万元，暂停8家零售药店的医保结算。通过检查，定点医疗机构收费方面存在多收费、分解收费、挂靠项目收费、违规收费等问题；诊疗方面存在过度检查、无指征用药、不合理用药；医疗服务行为方面存在三单不一致、医嘱不规范、费用清单项目不全等违规等问题。针对存在的问题，联合县区医保局对全市52家定点医疗机构进行了提醒约谈和告诫约谈，下发了预警通知书，同时结合督查中发现的各医疗机构存在的违规问题，召开被查医疗机构领导、科室主任、护士长等重要岗位负责人参加的现场反馈会，对检

3、查情况予以通报，督促定点医疗机构开展自查，限期进行整改，同时向市卫生健康委函告了医疗机构存在的问题，并提出加强对医疗机构监管的相关意见建议。（二）多管齐下，强化基金监管。针对全市定点医疗机构住院医疗费用增长过快的态势，各县区医保局对住院费用进行全面检查。联合财政部门出台了《**市欺诈骗取医疗保障基金投诉举报奖励实施细则》，发动社会各界参与基金安全监管；协调市公安、法院、检察、卫健、审计、市场监管等部门，建立了《**市打击欺诈骗取医疗保障基金联席会议制度》，形成联合打击欺诈骗保的合力。（三）上下联动，开展飞行检查。6月12日

4、至20日，省、市、县（区）医保局三级部门联合行动，对甘州区、高台县定点医药机构进开展了飞行检查。检查采取现场检查、抽取病历、夜间突击检查等方式，共检查甘州区、高台县9家医院，16家零售药店，期间共抽取病例1100份。经检查，9家医院不同程度存在违规收费；不合理用药，无指证用药；过度检查、过度治疗；低标准住院；中医适宜技术不规范，过度理疗；虚假住院、挂床透析等六个方面的违规问题；16家药店中，14家药店普遍存在打击欺诈骗保宣传氛围不浓厚，执业药师不在岗、医保刷卡用药与非医保刷卡用药标识不明显，药品进销存不规范、串换药品等问题

5、，目前正等待省医保局的处理结果。经多方努力，有效控制了住院医疗费用不合理增长，规范了定点医药机构医疗服务行为，但还存在一些不容忽视的问题，主要表现在以下几个方面：一是部分定点医药机构收治病人把关不严、入院门槛过低，造成低标准入院。二是存在中医适宜技术不规范、驻店药师不在岗等违反定点医药机构管理规定的行为发生。三是对医疗机构服务行为和费用难以有效监控，特别是在入住院标准、合理用药、合理施治等方面缺乏统一的衡量标准和有效的制约手段。四是部门间沟通协调不够，未能形成监管和执法统一行动、合并监督、联合惩戒的体制机制。二、下一步工作

6、计划（一）加强教育引导，营造良好社会氛围。医保基金是老百姓的救命钱，加强基金监管是医保工作的生命线。习近平总书记强调指出：勿使医保成为新的“唐僧肉”，任由骗取。韩正副总理强调，要始终做到保基本、可持续，当前应把打击欺诈骗保、维护医保基金安全放在首要位置。因此，我们要把监督检查和教育引导有机结合起来，做到监管工作开展到哪里，政策法规宣传跟进到哪里，有效宣传医保基金监管法律法规，提高定点医药机构和参保人员法制意识，适时曝光典型案件，形成全社会自觉维护基金安全的良好氛围，切实管好用好人民群众的“救命钱”。（二）加强协议管理，规范

7、医疗服务行为。协议管理是基金管理的第一道防线，要充分发挥协议管理的重要作用，医保经办机构要根据定点医药机构不同特点，结合实际，签订符合医药机构各自特色的医保服务协议，完善协议内容，健全退出机制，明确违约行为。各定点医疗机构要建立医保基金内控制度，定期分析基金运行情况，科学合理使用基金，严格相关费用审核，形成“医”和“保”的良性互动。（三）创新工作方式，抓好国家试点工作。今年，我市被列为全国基金监管创新方式试点地区，按照国家和省医保局要求，制定了《**市医保基金监管方式创新试点工作方案》，积极主动开拓视野、创新工作方法，积极

8、探索“互联网+”、购买第三方服务、聘请医疗专家病例审查、诚信管理和智能监管等方式，强化医保基金监管。（四）加强门诊慢特病整治。按照省医保局《2019年甘肃省打击欺诈骗取医保基金专项治理工作方案》（甘医保发〔2019〕26号）和《2019年**市门诊慢性特殊疾病管理问题专项治理工作方案》（张医保发〔201