地质灾害危险性评估单位资质申请表（样表）

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1、地质灾害危险性评估单位资质申请表申请等级丙级申请单位XX（盖章）法定代表人XX（盖章）填报日期XX中华人民共和国国土资源部制表一基本情况单位名称XX成立时间XX法人性质XX注册资金或开办资金XX单位地址XX上级主管单位有则写，无则空法定代表人XX职务／职称XX技术负责人XX职务／职称XX技术人员情况单位具有工程地质、水文地质、环境地质、岩土工程等相关专业技术人员XX人。其中：从事地质灾害调查或者地质灾害防治技术工作5年以上（简称“A类”）人员中高级职称XX人，中级职称XX人。人员专业高级职称（人）中级职

2、称（人）其他（人）合计（人）其中：其中：其中：其中：A类外聘A类外聘A类外聘A类外聘工程地质水文地质环境地质岩土工程其他相关专业合计表二在职技术人员简况序号姓名身份证号码专业职称职称证件号码所学专业毕业学校及地点从事地质灾害调查或者地质灾害防治技术工作时间1XXXXXXXXXXXXXX234567891011121314151617181920…注：此表的电子版请用MicrosoftExcel表格形式制作表三外聘技术人员简况序号姓名身份证号码专业职称职称证件号码所学专业毕业学校及地点从事地质灾害调查或者

3、地质灾害防治技术工作时间1XXXXXXXXXXXXXX234567891011121314151617181920…注：此表的电子版请用MicrosoftExcel表格形式制作表四近二年内承担过的地质灾害危险性评估项目序号项目名称评估级别工程类别工程总投资评估质量国土资源主管部门认定或备案时间1XXXXXXXXXXXX23456789101112131415…表五主要技术装备序号技术装备名称型号规格单位数量购置时间备注（一）野外调查设备1数码相机CANON台422006-20092…（二）测量定位设备1

4、2…（三）监测、测试仪器设备12…（四）物探钻探设备12…（五）计算机成图设备12…（六）车辆12…