麻醉前评估与决策

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1、麻醉前评估与决策常见问题辨析王店人民医院麻醉科汤欢欢1、麻醉手术前评估是麻醉医师的专业范畴吗？是的。麻醉学是一个二级学科，它不再是指单纯临床手术的麻醉，二是相关整个围术期病人的安危与生活质量。一个好的麻醉医师熟谙病人整个围术期可能出现的病理生理变化，了解麻醉与手术对病人各系统、器官的影响，并且熟知病人的病情和伴随疾病可能给麻醉与手术带来哪些风险，以及采取哪些手段和措施能降低或避免这种风险。但所有这些都是依赖科学、正确的麻醉手术前评估结果才能做到的。因此，麻醉手术前评估是麻醉医师的专业范畴，评估的正确与否以及有效性与麻醉医师的

2、临床技能密切相关。2、应该怎样作出择期手术是否实施的最后决策？按照循证医学的要求和方法进行决策分析，择期手术是否实施的最后决策应该是所有决策分析后的最佳选择，决策分析后的决策虽然并非一定就是最佳决策，但永远优于随意决策。最佳决策采用的依据应该是当前的最佳证据而不是最佳经验；自我医疗能力的评估的结果应该是胜任而不是去尝试；最大程度的迎合病人的价值观而不是完全遵循病人方的意愿3、麻醉有无禁忌症？这个问题至今仍存在许多争论。由于出发点不同，在麻醉绝对禁忌和相对禁忌方面有不同观点。如果从循证医学的观点出发，这里有一个相对概率的问题。

3、有人提出，只有外科医生做不了的手术，没有麻醉医师做不了的麻醉，广义上讲这没什么错误，因为不论多么复杂的临床问题，又要认真做好麻醉前评估和准备，完善的麻醉决策和人员物质配备，所有的麻醉问题理论上可能都有解决的方法。但这里存在一个尽善尽美的问题，谁又能真正做到尽善尽美呢？俗语说得好“没那个金刚钻，不揽那个瓷器活”。一个复杂的临床问题，对你可能不是禁忌症，而对他或她就是禁忌症；对这个医院不是禁忌症，对那家医院就是禁忌症。如果按照循证医学进行决策分析，麻醉手术后病人的生存时间为11个月，不进行手术（保守治疗）的存活时间为18个月，那

4、么前者就是禁忌症。因此，笔者认同“麻醉相对无禁忌”的提法，最终还是应该遵循循证医学的思想，有最好的就不用好的，有好的就不用一般的，即所谓最佳证据的思维方法来解决临床麻醉问题4、术前禁饮、禁食应该多长时间？近年来，术前禁食12小时的传统观念已经改变，应为这种方式不能确保胃部排空，而且可能造成患者不必要的脱水和应激状态。目前成人患者无误吸危险因素的指标为：禁食固体食物至少8小时；数前2小时禁饮；麻醉前1-2小时服用口服术前药物。常用的小儿禁食标准：（1）6个月内的新生儿术前2小时禁饮；（2）6个月内的新生儿术前4小时禁食固体食物

5、，包括牛奶；36个月至3岁的婴儿为6小时，3岁以上的儿童为8小时；对特殊病人，如有活动性返流和做胃肠道手术的病人，更严格的限制是必要的。5、哪一类患者有较高的误吸危险？高危患者一般伴有以下情况：不同程度的消化道梗阻；胃食管返流；糖尿病（胃轻瘫）；术前进食固体食物；腹膨隆（肥胖、腹水）；意识障碍或近期使用阿片类药物（降低胃排空）。除此之外，鼻咽腔或上消化道出血、气道损伤和急诊手术患者也属于误吸高危。急诊剖宫产孕妇是多种危险因素并存的典型范例：饱胃、胃食管返流、腹膨隆、妊娠糖尿病和呼吸道不畅。导致误吸的典型情况有：呼吸道不畅的患

6、者面罩通气引起胃膨胀；麻醉医师喉镜使用不熟练；麻醉深度不够和肌肉松弛。6、肥胖患者对麻醉的特殊问题是什么？肥胖的定义是超过预计标准体重20%。肥胖患者中糖尿病、高血压和心血管疾病的发生率高，而且容易出现面罩通气和气管插管困难。功能残气量（FRC）减少，氧耗量及二氧化碳生成量增加，通气量减少，包括通气/血流比值失调、肺泡性低通气和阻塞性睡眠呼吸暂停。这些改变可导致很快窒息。对于睡眠呼吸暂停患者，则可能存在肺动脉高压伴或不伴右心功能不全。腹内压增加可造成膈疝和反流。因为胃液量较大、pH值较低，故误吸危险较高。许多常用药及麻醉药的

7、药代动力学在肥胖患者可以改变。最后，对于肥胖患者施行区域性麻醉通常十分困难，且不易成功。7、麻醉手术前评估中的哪些情况最容易导致麻醉方案的改变？佛罗里达大学的一份调查中，根据麻醉手术前评估制定的麻醉计划中，20%发生改变（其中ASAI-II级患者的更改率为15%）。最常见于胃返流、胰岛素依赖型糖尿病、哮喘和怀疑呼吸道不畅。以上说明，手术前一天必须对所有患者进行术前评估。8、术前怎样选择实验室检查项目？术前检查应因人而宜，因特殊手术方案而宜。不加区分的笼统检查对发现潜在疾病毫无益处，而且容易造成负面效应，如增加额外花费及危险，

8、增加内科医师的治疗风险。筛选分析发现，对疾病最重要的检查手段还在于病史和体检，对于无症状的中青年病人常规进行实验室检查，并无实际价值。许多资料显示，在健康人群中实行术前常规实验室检查，其异常检出率仅5%；而12项生化检测的完全正常概率只有54%。此外，对常规检查出的异常结果，在围术期麻醉处