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1、意识障碍原因待查绥化市第一医院儿科侯秀刚2018.03.23病例主诉患儿，女，13岁主诉：恶心、呕吐4小时,谵语1小时。知识点：意识障碍意识障碍：是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。根据程度不同其表现也不一样，具体如下：1.嗜睡：是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和作出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。2.意识模糊：是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、认物的定向能力发生障碍。3.昏睡：是接近于人事不省的意识状态。患者处于熟睡状态、不易唤醒。虽在强烈刺激
2、下（如压迫眶上神经，摇动患者身体）可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答话含糊或答非所问。3.谵妄是一种以兴奋性增高为主的急性高级神经中枢活动失调状态。表现为意识模糊、定向力障碍，伴错觉、幻觉、躁动不安、谵语。谵妄常见于急性感染的高热期，也可见于某些中毒（急性酒精中毒）、代谢障碍（肝性脑病）等。4.昏迷：是严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。按其程度可分为三阶段。（1）轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射可存在。（2）中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无
3、反应，对于剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。（3）深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深、浅反射均消失。问题1：儿童意识障碍应考虑哪些疾病？青春期年长儿,急性起病,出现恶心、呕吐及谵语,主要考以下几类疾病:消化系统疾病、神经系统疾病、急性中毒等。因此进一步询问病史应围绕上述几方面。问题2：询问病史应围绕哪些方面进行？1.是否伴有发热,初步判断为感染性或非感染性疾病。2.呕吐特点如颅内压增高多为喷射性呕吐,伴有恶心或无恶心，急性胃肠炎呕吐频繁伴恶心,吐后感腹部轻松适。3.有无腹泻、不洁饮食的病史,周围有无同时发病者,鉴别消化系统疾
4、病如胃肠炎、中毒性痢疾及食物中毒等。4.有无毒物或药物接触史,了解患儿近日学习生活情况和情绪状况,用于鉴别误服或自服某些毒物或急性药物中毒。5.有无抽搐、皮疹,冬季发病,须警惕流行性脑脊髓膜炎。6.有无外伤史,既往有无头痛、呕吐,视物不清,以排除颅内出血和占位性病变。病史询问结果患儿于入院前4小时无明显诱因出现恶心、非喷射性呕吐2次,呕吐物为所进食物，无胆汁及咖啡样物质;伴头痛,视物模糊,脐周阵发性疼痛,排稀糊便1次,无黏液脓血，便后腹痛无缓解。入院前1小时,患儿意识不清,谵语,答非所问；发病后汗多,流涎,喉中有痰，；无发热、抽搐、咳喘、皮疹。曾送往当地医院,查血常规后
5、未处理即转我院。既往身体健康,智力和体力发育与正常同龄儿童无差异,否认头颅，外伤史；按时预防接种,无抽搐,反复头痛、呕吐等病史。现上初中一年级,近期考试成绩不满意,家长嗔怪后情绪欠佳。家中存放有农药(乐果),是否服用不详。否认饮食不当或不洁饮食,且进食者无类似发病。问题3：如何根据本例病史资料，进行初步判断？1.青春期儿童,无明显诱因突然出现呕吐、头痛、意识障碍、多汗、流涎,且近期有情不稳定诱因和表现,家中存放有农药,故应首先考虑急性中毒，特别是有机磷中毒。2.患儿无发热、皮疹，不支持中枢神经系统感染；否认外伤史，既往史无特殊,不支持颅内出血和癫痫,需进一步检查排除。3
6、.有消化道症状和意识障碍，须考虑中毒性菌痢或食物中毒等，但患儿无发热和不洁饮食史,腹泻不明显,不太支持。知识点：有机磷中毒的机制和表现当有机磷进入人体后,以其磷酰基与胆碱酯酶的活性部分紧密结合,形成磷酰化胆碱酯酶而丧失分解乙酰胆碱的能力,以致体内乙酰胆碱大量蓄积,与相应受体结合,表现一系列状和体征：(1)毒覃碱样症状;胆碱能神经节后纤维的毒覃碱受体兴奋,导致空腔脏器收缩和腺体分亢进,出现瞳孔缩小、流泪、流涎、出汗、支气管分泌物增多、呕吐、腹痛、腹泻、尿失禁等。(2)烟碱样症状:神经肌肉接头烟碱型受体兴奋,出现肌肉纤维震颤或抽搐(痉挛)，重度中毒或中毒晚期,转为肌力减弱或
7、肌麻痹,甚至呼吸肌麻痹;自主神经节、节前纤维和肾上质兴奋,早期可致心率增快、血压升高,晚期则因血管麻痹发生循环衰竭。(3)中枢神经系统;细胞突触间胆碱能受体兴奋,N-甲基-D-天冬氨酸受体参与,增加乙酰胆碱浓度,共同导中枢神经系统先兴奋(烦躁不安、谵语、抽搐)后抑制(昏迷、呼吸中枢麻痹)的表现。问题4：病史采集结束后，下一步查体应重点关注哪些方面？意识水平和生命体征判断；神经系统体征(瞳孔大小及对光反射,有无颈抵抗,四肢肌张力是否正常,有无病理征及肌肉震颤等)；皮肤、呼吸系统及腹部体征。帮助明确是否存在中枢神经系统感染,有无感染灶,有无某
