杭州市建设工程安全生产文明施工标准化样板工地申报表

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1、（附表三）杭州市安全生产、文明施工标准化样板工地申报表工程名称：申报单位：申报日期：二〇一二年八月杭州市建设委员会制填表说明1、本表由承建单位填写。2、申报理由按市安全生产、文明施工标准化样板工地必须符合的条件逐项填写。3、企业名称应填全称并加盖公章，专业类别按资质标准分类填写。4、表三由监理企业结合日常管理情况，对工程在安全生产、文明施工工作的实施情况如实填写。5、表四由监督机构及建设行政主管部门，结合日常管理情况，对工程在安全生产、文明施工工作的实施情况如实填写。申报单位情况表一承建单位企业名称（公章）专业类别房屋建筑工程资质等级特级电话法人代表项目经理资质

2、等级一级建造师地址邮编企业名称（公章）专业类别资质等级电话法人代表项目经理资质等级地址邮编参建单位企业名称（公章）专业类别资质等级电话法人代表项目经理资质等级地址邮编企业名称（公章）专业类别资质等级电话法人代表项目经理资质等级地址邮编企业名称（公章）专业类别资质等级电话法人代表项目经理资质等级地址邮编监理单位名称（公章）资质等级甲级电话项目总监地址邮编业主单位名称电话地址邮编工程概况表二工程名称工程地点建筑面积结构层次开工时间竣工时间申报理由（公章）年月日监理单位评价表三工程名称承建单位监理单位地基基础阶段检查情况主体阶段检查情况装饰阶段检查情况是否存在违反申报

3、条件的情况评价意见（公章）年月日监督机构评价表四工程名称承建单位监理单位地基基础阶段检查情况主体阶段检查情况装饰阶段检查情况是否存在违反申报条件的情况评价意见（公章）年月日建设行政主管部门意见《各区、县（市）所属工程》（公章）年月日表五考评工作组检查考评情况负责人：年月日评审专家组综合评价意见负责人：年月日评审委员会意见负责人：年月日市建委审查意见（公章）年月日