沧县201312危重症患者的病情评估

《沧县201312危重症患者的病情评估》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、危重症患者的病情评估对危重症患者进行病情评估的目的包括：早期发现危及患者生命的生理异常现象；确定纠正这些异常现象的适当措施；对基础病因作出诊断。在心跳呼吸骤停发生前数小时，患者常出现生理学指标的明显异常，提示早期干预可能避免病情恶化。所以，预防为主、治疗为辅的原则同样适用于危重病患者的治疗。重点讨论发现与评估危重病患者的一般原则。危重病患者病情评估的一般原则主要取决于患者病情紧急的程度，即是否需要立即开始治疗。危重病患者的病情评估通常分为始初评估和二次评估。当患者病情非常紧急时，开始治疗前可能没有时间采集完整的病史或进行详细的体检。通过初始治疗措施，患者病情得以稳定，则可以进入二次评估阶段。

2、二次评估的目的是对病史、体格检查和实验室检查进行必要的补充。评估呼叫医务人员早期发现危重病患者《表2》。初始评估的主要内容包括气道完整性、呼吸和循环状况评价，在评估过程中发现任何异常均要求立即进行复苏治疗。对于尚未发生呼吸心跳骤停的患者，因原发病常伴随一定的代偿反应，通常表现为交感神经系统兴奋。因此，评价其病情严重程度时，需要同时对交感神经系统反应进行评估，以作为反映病情严重程度的指标。如患者动脉血压为120/80mmHg，但出现外周湿冷、皮肤花斑和毛细血管再充盈时间>2s等交感神经系统兴奋表现，（个别体质异常人群除外，例如有痛经史的妇女，平素再充盈时间较长的患者）则提示可能处于休克代偿期。

3、需要指出的是，濒临终末期的患者代偿反应可能已经耗竭，可以表现为心率和呼吸率减慢。气道视诊时需要注意心动过速、呼吸频数、大汗、辅助呼吸肌参与呼吸动作、胸腹矛盾呼吸运动及三凹征等。听诊时需要注意有无哮鸣音。需要指出是上气道梗阻患者可能没有哮鸣音，特别是在病情极为严重的病例。而且，即使氧饱和度正常，也不能排除气道梗阻。气道梗阻患者若出现高碳酸血症或意识状态恶化，往往提示代偿机制已经耗竭，若心动过缓提示即将发生心跳呼吸骤停。呼吸无论患者是否出现呼吸功能衰竭，呼吸频数均表明病情危重。由于患者病情各异，紫绀往往难以发现。脉搏氧饱和度最然是床旁常用的监测指标，但呼吸异常进入晚期时氧饱和度才会明显降低。如果

4、患者虽有呼吸困难却没有氧合障碍，则应立即寻找非呼吸因素，如代偿性酸中毒或全身性感染。循环对循环状态的初始评估不应仅重视血压，而更需要重视组织灌注状态。由于代偿机制的影响，低血压往往是心血管功能异常的晚期表现。组织灌注不足的表现包括意识状态恶化，皮肤花斑湿冷，毛细血管再充盈时间延长，少尿或代谢性酸中毒。一旦出现上述表现，即使没有血压下降，仍提示患者病情危重。通过触诊脉搏和外周关注情况，以及判断颈静脉充盈状态，可以对休克种类（心源性，分布性等）作出初步判断（表3）。意识状态意识状态的显著恶化往往提示代偿机制耗竭或严重的神经系统疾病。无论上述何种情况，均提示患者病情严重，需要立即进行支持性治疗。此

5、时应经常检查患者的瞳孔反应。实验室检查用于筛查的实验室检查包括动脉血气、电解质、肾功能、血常规及凝血指标（表4）。表1提示患者病情危重的指标指标数值血压收缩压<90或平均压<70mmHg心率<50或>150次/min呼吸频率<8或>30次/min意识状态格拉斯哥昏迷评分（GCS）<12少尿<0.5ml/(kg-1·h-1)钠<120mmol/L或>150mmol/L钾<2.5mmol/L或>6mmol/LpH<7.2碳酸氢根<18mmol/L护士担忧经验丰富的护士*出现任何一种表现均应尽快由经验丰富的医生进行评估表2呼叫医疗急救团队的标准对患者情况感到担心气道发生危险，出现喉鸣心率发生急性改

6、变，<40或>140次/min收缩压发生急性改变，<90mmHg呼吸频率发生急性改变，<8或>30次/min脉搏氧饱和度发生急性改变，吸氧情况下<90%意识状态发生急性改变尿量发生急性改变，4小时尿量<50ml表3不同类型休克患者的临床表现休克类型HRJVP/CVP外周灌注低血容量性休克↑↓湿冷心源性休克↑/↑↑/↓↓↑湿冷分布性心脏病↑↓温暖梗阻性休克↑↑↑湿冷↑：升高或增快；↑↑：极度升高或增快；↓：降低或减慢；↓↓：极度降低或减慢HR：心率；JVP：颈静脉压；CVP：中心静脉压表4提示患者病情危重的临床表现及实验室检查系统临床表现及实验室指标心血管心动过速，低血压，四肢湿冷，皮肤花斑；

7、心动过缓常提示病情进入终末期呼吸呼吸频数，三凹征，辅助呼吸肌参与呼吸动作，氧饱和度降低；呼吸频率减慢常提示即将发生呼吸骤停内脏呕血，鼻胃管引流物呈咖啡色，黑便，黄疸肾脏少尿神经精神意识恶化，精神混乱，焦虑，攻击性行为代谢代谢性酸中毒，严重电解质异常（特别是严重低钾血症和低钠血症），严重贫血，血小板缺乏，凝血异常，乳酸升高其他大汗表5难以评估的患者患者分类评估存在的困难年轻患者年轻患者较强的代偿机制可能掩盖其病