手足口病重症、死亡病例个案调查表

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1、桂林市手足口病重症/死亡病例个案调查表病例编号：（填写该病例疾病监测信息系统的现住地址编码）应答者与患儿关系：①父母　②(外）祖父母③其他亲戚④其他一、患儿及其家庭的一般情况患儿姓名：性别：①男②女，出生日期：年月日（①阴历②阳历）身高：cm体重：kg，人群分类：①散居儿童②幼托儿童③学生家庭现住址：市县（区）乡（镇、街办）村（小区）号（楼、号）现住地居住时间：年月户口类型：①常住人口（本地户口或居住时间≥6个月）；②流动人口（居住时间小于6个月）现住地类型：①农村②城市③城乡结合部家庭同住人口数，其中5岁以下儿童数，家长姓名，联系电话二、发病、就诊及治疗情况1首发症状：①先发热②先

2、出疹③同时出现首发症状日期：年月日2是否发热：0否1是，首次测量体温℃，就诊前最高体温：℃3去医院就诊前在家是否给孩子服药?0否1是，详细填写在家服药情况：服药日期药物名称服药日期药物名称月日月日月日月日4初诊日期：年月日初诊单位名称：初诊单位分类：①省级②市级③县级④乡级⑤村级初步诊断：①手足口病②口腔溃疡③脑炎④感冒⑤未诊断其他5是否重症：0否1是诊断重症的日期：年月日诊断重症的医院名称：诊断重症的医院类型：①省级②市级③县级④乡级⑤村级6是否去村级（个体）医疗机构就诊：0否1是，就诊日期：年月日治疗时间：天是否诊断手足口病：0否1是，是否给药治疗：0否1是，给药途径：①口服②肌

3、注③静点④肛门给药⑤其他是否使用退热药物：0否1是，使用日期：年月日药物名称：①复方氨基比林②安乃近③安痛定④来比林⑤其他（注明）是否使用抗生素药物：0否1是，使用日期：年月日是否使用抗病毒药物：0否1是，使用日期：年月日是否使用地塞米松等激素类药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称用量疗程其他药物用量疗程7是否去乡镇（社区）医疗机构就诊：0否1是，就诊日期：年月日治疗时间：天是否诊断手足口病：0否1是是否给药治疗：0否1是给药途径：①口服②肌注③静点④肛门给药⑤其他是否使用退热药物：0否1是，使用日期：年月日药物名称：①复方氨基比林②安乃近③安痛定④来比林⑤其他（注明）是否使

4、用抗生素药物：0否1是，使用日期：年月日是否使用抗病毒药物：0否1是，使用日期：年月日是否使用地塞米松等激素类药物：0否1是，使用日期：年月日4/4药物具体名称用量疗程其他药物用量疗程8是否去县级医疗机构就诊：0否1是，就诊日期：年月日；治疗时间：天是否诊断手足口病：0否1是是否给药治疗：0否1是给药途径：①口服②肌注③静点④肛门给药⑤其他是否使用退热药物：0否1是，使用日期：年月日药物名称：①复方氨基比林②安乃近③安痛定④来比林⑤其他（注明）是否使用抗生素药物：0否1是，使用日期：年月日是否使用抗病毒药物：0否1是，使用日期：年月日是否使用地塞米松等激素类药物：0否1是，使用日期：

5、年月日药物具体名称用量疗程是否使用丙种球蛋白：0否1是，使用日期：年月日用量疗程是否使用西地兰类药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称用量疗程是否使用米力农类药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称用量疗程其他药物用量疗程

6、

7、米力农9是否去市级及以上医疗机构就诊：0否1是，就诊日期：年月日；治疗时间：天是否诊断手足口病：0否1是是否给药治疗：0否1是给药途径：①口服②肌注③静点④肛门给