医疗质量管理方案实施细则doc

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1、XXXX医院医疗质量管理方案实施细则按XXXX医院评审标准，我院建立医院质量管理委员会，全面负责本院医疗质量监控管理，为把管理落到实处，特制订本实施细则。一、院科两级考核组织实施院科两级考核，院设质量管理考核组，由院长任组长，直接考核到科室，每季总考评。直接与科室浮动工资挂钩。每个医疗科室均有医疗质量考评小组（员），负责本科室各项医疗质量，并使各措施落到实处。二、临床医疗工作质量管理（一）门、急诊工作1、目标：各科门诊能处理好各种常见病、多发病。各科能正确转诊，门诊病历合格率100%、处方合格率100%，传染病报告率100%。设有急诊值班室，24小时应诊，急诊抢救有登记，各种抢救组织、药械齐全

2、，医务人员能按抢救流程图抢救，抢救成功率大于80%。2、措施（1）举办业务讲座，科内组织学习，使医务人员掌握心肺复苏理论和技术。（2）质量考核组织定期抽审门诊病历、门诊处方，合格率下降与个人利益挂钩。（3）不定期抽查门诊各登记质量，传染病的报告情况。（4）对急诊抢救技术举办现场练兵，对照抢救流程图，对不合格者加强训练。（二）病区工作1、目标：各科能熟练处理常见病、多发病，并能对疑难杂症给予正确处理，组织会诊、转诊。内科对心衰、呼衰、肝衰、心跳骤停、脑血管意外等正确诊治，外科能正确诊处急腹症，能开展上腹部手术及骨关节手术，妇产科能完成各类常见手术、计划生育手术等。争取每科一年开展1—2个新技术、

3、新项目。出入院诊断符合率≥95%4，术前后诊断符合率≥90%，住院病历甲级率≥90%，无丙级病历。2、措施：（1）制定各科各种工作制度，每个人每项工作有章可循。（2）建立个人业务技术档案，实施继续再教育、业务技术年度考核制度，考核情况与晋升、晋级挂钩。（3）加强业务学习，每周一次组织学习，每次两小时，平时要求自学，积极参加学术会议，发表论文给予奖励，市级300元，省级500元，国家级800元。（4）对各病种、各手术病历每月抽审，发现不合要求立即组织学习讨论，以期提高质量。（5）病历甲级率院内抽审要求≥90%，无丙级病历，将抽审结果与效益工资挂钩。（6）各种指标随机抽查，不合要求，及时组织人员讨

4、论，针对原因进行处理。三、护理工作质量管理目标：认真履行岗位职责，各项护理制度，特别是查对制度，消毒隔离制度，护理人员三基考核合格率100%，一级护理合格率≥85%，护理病历（五种表格）合格率≥90%，杜绝重大差错，严格一人一针一筒。褥疮发生次数“0”，能熟悉各种急救技术，急救药品准备完好正确。措施：（1）每周业务学习一次，学好护理基本理论，本人熟悉各自岗位职责及各项护理工作制度，并不定期抽查执行情况。（2）组织护理技术练兵、操作比赛，并进行理论考试，提高护理人员三基水平，争取达标分>80分。（3）每月抽审护理文件及护理病历质量，统计合格率，如下降与个人利益挂钩。（4）配备齐全各种消毒药械，提

5、高消毒灭菌合格率，参与院内感染管理，每月抽查关键科室药品情况。（5）护理单元按上级要求配备布局。（6）所有注射均用一次性注射器。四、药品质量管理4目标：用药进药有计划，临床用药合理，不使用三无药品及过期、霉变、淘汰药品，毒麻药品实行专人管理。调配处方无差错，处方合格率≥95%。措施：（1）组织全体药房人员学习药品管理法，药品依法管理。（2）成立药事领导组织，院长亲自负责，计划审批，指导临床用药，实施有计划地进销药。（3）药剂科有专职药品质检员，每次购进药品均有质量验收记录，每月抽查一次药品质量，及时报损。（4）每周一次业务学习，学习常用药的药理，处方书定及其他基本知识。（5）每月抽查一次处方合

6、格率、制剂合格率及药品管理制度执行情况，与个人效益工资挂钩。五、医技工作质量管理目标：各种仪器设备操作灵活，定期保养，及时维修，有设备档案。化验试剂符合存放保管要求，帐物相符。各种检查报告单，填写正确，报告及时，X光片甲级率达100%。措施：（1）定期举办业务学习，加强三基训练，并进行考核，80分为合格。（2）定期检查仪器性能，进行保养并记录。（3）大型仪器有购进、使用、检修档案。（4）放射科坚持每晨集体读片，B超难症应集体查看，化验与临床不符时应加强质控。（5）定期检查各检查单的登记报告质量，组织临床科室进行检验、质量反馈，并进行事后控制。六、院内感染质量管理。设立感染管理组织，制定感染控制

7、方案，开展院内感染教育，合理使用抗生素，认真执行传染病的登记报告，认真执行消毒隔离制度。措施：（1）医院成立院内感染管理小组，由总护士长具体负责分管院内感染管理，制定方案并组织实施。4（2）每年举办一次全院性院内感染专题讲座。（3）制定我院抗生素的合理使用办法。（4）认真执行消毒隔离制度，传染病登记报告制度，漏报与效益工作挂钩。七、医疗安全管理尽量减少医疗差错，发现差错应及时登记报告，杜绝重大差错