2015年职业健康检查机构监督检查表

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1、2015年职业健康检查机构监督检查表机构名称负责人联系人电话邮编资质证号陕卫职健字[]号有效期限年月日至年月日监督项目检查内容机构管理情况组织机构情况（有独立的法人资格）有□无□是否取得体检资质开展工作取得□未取得□职业健康检查医师名姓名：；指定主检医师姓名：。执业医师证书：有□无□证号：专业技术职务任职资格：有□无□证号：是否有职业病诊断资格：是□否□从事健康检查工作三年以上：是□否□体检表格和检查内容个人资料：姓名□、性别□、出生年月□、出生地□、身份证号码□、婚姻状况□、教育程度□、家庭住址□、现工作

2、单位□联系电话□;职业史：起止时间□、工作单位□、车间（部门）□、班组□、工种□、接触职业病危害（危害因素的名称，接触两种以上应具体逐一填写）□、接触时间□、防护措施□；个人生活史：吸烟史□、饮酒史□、女工月经与生育史□；既往史：预防接种与传染病史□、药物及其过敏史□、过去的健康状况及患病史□、是否做过手术及输血史□、患职业病及外伤史等□体检类别：上岗在岗期间□、离岗时□、应急照射□、事故照射□体检单位是否加盖公章是□否□受检者体检表是否由主检医师审阅后填写体检结论并签名有□无□适应性意见是否符合健康标准（

3、可继续放射工作；暂时脱离放射工作；不宜再做放射工作而调整做其他非放射工作。）是□否□监督项目检查内容体检表格检查项目上岗前检查项目在岗期间检查项目离岗前检查项目应急/事故照射检查项目必检项目：医学史□、职业史调查□；内科□、皮肤科常规检查□；眼科检查（色觉□、视力□、晶体裂隙灯检查□、玻璃体□、眼底□）；血常规和白细胞分类□；尿常规□；肝功能□；肾功能检查□；外周血淋巴细胞染色体畸变分析□；胸部X线检查□心电图□；腹部B超□。必检项目：医学史□、职业史调查□；内科□、皮肤科常规检查□；眼科检查（色觉□、视力

4、□、晶体裂隙灯检查□、玻璃体□、眼底□）；血常规和白细胞分类□；尿常规□；肝功能□；肾功能检查□；外周血淋巴细胞微核试验□；胸部X线检查□必检项目：医学史□、职业史调查□；内科□、皮肤科常规检查□；眼科检查（色觉□、视力□、晶体裂隙灯检查□、玻璃体□、眼底□）；血常规和白细胞分类□；尿常规□；肝功能□；肾功能检查□；外周血淋巴细胞染色体畸变分析□；胸部X线检查□；心电图□；腹部B超□必检项目：应急/事故照射史□、医学史□、职业史调查□；详细的内科□、外科□、眼科□、皮肤科□、神经科检查□；血常规和白细胞分类

5、□（连续取样）；尿常规□；外周血淋巴细胞染色体畸变分析□；外周血淋巴细胞微核试验□；胸部X线摄影□（在留取细胞遗传学检查所需血样后）；心电图□职业健康检查报告报告内容：受检单位□，应检人数和实检人数□，职业健康检查时间□，地点□，职业病危害因素名称□，职业健康检查类别□，职业健康检查项目□，职业健康检查及评价依据□。职业检查机构信息□，职业健康检查报告书签发相关内容□，受检单位职业卫生概况，放射危害因素对人体健康的影响□，职业健康检查结果及分析□。是否与用人单位签订委托协议书是□否□职业健康检查结果异常/未

6、见异常人员一览表：（内容要有姓名、性别、出生年月、科室、辐射医学应用分类、工龄、检查结果、建议、备注）。是□否□体检结果：（按GBZ235-2011要求,由主检医师提出的适应性意见）(在岗期间)a可继续院放射工作；b在一定限制条件下可从事放射工作（例如，不可从事需采取呼吸防护措施的放射工作，不可从事涉及非密封源操作的放射工作）；c暂时脱离放射工作；不宜再做放射工作而调整做其他非放射工作。d不宜再做放射工作而调整做其他非放射工作。体检结束后的30日内向用人单位提交健康检查结果报告是□否□体检报告送达方式给用人

7、单位送达方式：邮寄□用人单位自己领取□给体检结果异常人员送达方式：邮寄□、电话通知□、本人领取□、其他方式□用人单位需提供的资料用人单位的基本情况□放射工作场所员名册、岗位（或工种）、接触时间□工作场所和设备性能定期检测等相关资料□检查陪同人员：检查人：年月日