地表水环境影响自查表

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1、工作内容自查项目　影响识别影响类型水污染影响型口；水又要素影响型口水环境保护目标饮用水水源保护区口；饮用水取水口口；涉水的自然保护区口；重要湿地口；重点保护与珍稀水生生物的栖息地口；重要水生生物的自然产卵场及索饵场、越冬场和洄游通道、天然渔场等渔业水体口；涉水的风景名胜区口；其他口影响途径水污染影响型水文要素紊影响型直接排放口；间接排放口；其他口水温口；径流口；水域面积口影响因子持久性污染物口；有毒有害污染物口；非持久性污染物口；pH值口；热污染口；富营养化口；其他口水温口；水位（水深）口；流速口；流速口；其他口　评价

2、等级水污染影响型水文要素影响型一级口；二级口；三级A口；三级B口一级口；二级口；三级口现状调查　区域污染源调查项目数据来源已建口；在建口；拟建口；其他口　拟替代的污染源口排污许可证口；环评口；环保验收口；既有实现测口；现场监测口；入河排放口数据口；其他口　受影响水体水环锐质量调查时期数据来源丰水期口；平水期口；枯水期口；冰封期口春季口；夏季口；秋季口；冬季口　生态环境保护主管部门口；补充监测口；其他口区域水资源开发利用状况未开发口；开发量40%以下口；开发量40%以上口水文情势调查丰水期口；平水期口；枯水期口；冰封期口

3、　春季口；夏季口；秋季口；冬季口　水行政主管部门口；补充监测口；其他口　补充监测监测时期监测因子监测断面或点位　丰水期口；平水期口；枯水期口；冰封期口　春季口；夏季口；秋季口；冬季口　（）　监测测断面或点位个数（）个现状评价评价范围河流长度（）km；湖明库、河口及近岸海域面积（）km²评价因子（）评价标准河流、湖库河口I类口；II类口；皿类口；IV类口；V类口近岸海域第一类口；第二类口；第一类口；第四类口规划年评价标准（）评价时期丰水期口；平水期口；枯水期口；冰封期口　春季口；夏季口；秋季口；冬季口评价结论水环境功能区

4、或水功能区、近岸海域环境劝能区水质达标状况口：达标口；不达标口；水环境控制单元或断面水质达标状况口：达标口；不达标口水环搅保护目标质量状况口：达标口；不达标口对照断面、控制断面等代表性断面的水质状况口：达标口；不达标口底泥污染评价口水资源与开发利用程度及其水文情势评价口水环搅质量回顾评价口流域〈区域)水资源（包括水能资源）与开发利用总体状况、生态流量管理要求与现状满足程度、建设项目占用水域空间的水流状况与河湖演变状况口　达标区口　不达标区口影响预测预测范围河流长度（）km；湖明库、河口及近岸海域面积（）km²预测因子（

5、）预测时期丰水期口；平水期口；枯水期口；冰封期口春季口；夏季口；秋季口；冬季口设计水文条件口预测情景建设期口；生产运行期口；服务期满后口正常工况口；I正常工况口；污染控制和减缓措施方案口区（流）域环境质量改善目标要求情景口预测方法数值解口；解析解口；其他口导则推荐模式口；其他口环境影响评价水污染控制和水环环境影响减缓措施有效性评价区（流）域水环境质量改善目标口；替代削减源口　水环境影响评价排放放口混合区外满足水环境管理要求口水环境功能区或水功能区、近岸海域环填功能区水质直达标口满足水环境保护目标水域水环境质量要求口水环

6、境控制单元或断面水质达标口满足重点水污染物排放总量控制指标要求，重点行业建设项目，主变污染物排放满足等量或减量替代要求口满足区（流）域水环境质量改善目标要求口水文要素影响型建设项目同时应包括水文情势变化评价、主要水文特征值影响评价、生态流量符合性评价口对于新建设或调整入河〈湖库、近岸海域〉始放口的建设项目，应包括排放口设置的环境合理性评价口满足生态保护红线、水环境质量底线、资源利用上线和环境准入清单管理要求口　污染源排放量核算污染物名称排放量/(t/a)排放浓度/(mg/L)（）（）（）污染源名称排污许可证编号污染物名

7、称排放量/(t/a)排放浓度1(mg/L)替代源排放情况（）（）（）（）（）　生态流量确定生态流量，一般水期()m³/s；鱼类繁殖期（）一般水期()m³/s；其他〈)m³/s生态水衍，一般水期（）m；鱼类繁殖期（）m；其他（）m；防治措施环保措施污水处理设施口；水文减缓设施口；生态流量保障设施口；:区域削减口；依托其他工程措施口；其他口　监测计划　环境质量污染源监测方案手动口；自动口；无监测口手动口；自动口；无监测口路测点位（）（）路测因子（）（）污染物排放消单口评价结论可以接受口，不可以接受。泣，"口"为勾选项；可√

8、；"()"为内容填写项，"备注"为其他补充内容。