应激性心肌病-教学课件，幻灯

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1、应激性心肌病广东省人民医院黄平1应激性心肌病（stresscardiomyopathy）最早是日本学者Dote及其同事在1991年描述，称其为tako-tsubo心肌病。后来因其有心尖部球样扩张伴运动消失，又称之为心尖球形综合征（ApicalBallooningSyndrome）。也有人把其称为“心碎综合征”（brokenheartsyndrome）。近来，结合该病患者发病前都有一个明显的心理或躯体应激情况存在，将其命名为“应激性心肌病”。并作为一种新型心肌病正式列入心肌病的最新分类。2应激性心肌病是由于心理或躯体遭受强烈的刺激而引起心肌迅速并且严重的衰竭。这种情况常常发生在各种精神刺

2、激之后，例如听到亲人死亡后的极度悲伤、恐惧、异常愤怒和震惊。也可以发生在躯体受到刺激之后，例如身体受伤、疾病发作、呼吸困难、大出血等。3但是，总的来讲，这几个名称都还不够准确，因为约三分之一的病例心尖部变化比较小，而部分病例可能找不到应激反应。综合文献报告，在有胸痛和ＳT段抬高的患者中,大约2%有应激性心肌病。当然，这种发作缺乏冠心病的证据。4什么人容易患应激性心肌病？5目前已发表的文献显示，女性最易患应激性心肌病。通常是中老年女性（平均年龄大约60岁左右）。绝大多数是绝经后妇女（85%）。也可能发生于年轻女性。Sharkey及其同事所发现的22例均为女性，年龄32-89岁，其中21例

3、在50岁以上。Wittstein及其同事也发现19例，其中18例为女性，年龄27-87岁。为什么中老年女性易患此病的准确原因还不清楚，需要进一步的研究来解释此种表现。6有一种解释认为可能与雌激素缺乏有关。绝经前妇女高水平的雌激素，被认为有心脏保护作用，绝经后雌激素水平自然下降，心脏病的发病风险增加。在雌激素水平低下的情况下，可能会阻断α和β受体减轻应激反应的作用。此外，对年轻女性，应激可能影响雌激素水平，增加心脏病风险。7应激性心肌病有什么症状？8应激性心肌病患者的症状与其他心脏病发作相类似，包括有胸痛(CCS＞Ⅲ）、气急（NYHA＞Ⅲ）、充血性心衰、以及低血压。几乎都存在心动过速（＞

4、100bpm），70%的病人还有节律异常。严重者可发生呼吸困难、急性肺水肿、心源性休克、心跳骤停等。通常在受到严重与未能预料的刺激后数分钟至数小时内即会出现应激性心肌病症状。9最特征性的表现是：在左心室造影时可见收缩期心尖部球样扩张及基底部狭小。1011Takotsubo——意即抓章鱼的篓子或罐子1213诊断应激性心肌病要做些什么检查？14心电图检查：典型表现为ST段抬高,通常在V3-V6；T波广泛对称性倒置，稍晚（大约3天后），可见深的T波倒置伴有QT间期延长，而这一表现在AMI后通常是没有的。不做冠脉造影，单凭心电图是无法正确诊断本病的。151617超声心动图检查：发病早期，左室平

5、均射血分数为15%～30%。所有患者表现出类似的收缩类型，即基底部收缩功能保存良好，心室中部中重度受损，心尖部运动消失或呈现反向运动。大约第3天后，左室射血分数开始逐渐恢复，平均恢复至45%,心尖部运动虽然恢复但仍然较弱。发病21天后，左室射血分数恢复至60%，室壁运动恢复至正常。18心肌酶测定：心肌酶与肌钙蛋白只是轻中度的升高，与受累节段不平行，即酶释放较少，运动异常的节段相对广泛。有人统计，在几乎所有病人，CK轻中度升高，而CK-MB正常50%的患者CRP升高（＞9mg/L）19冠脉造影：冠脉造影正常或管壁轻度不规整，或者管腔阻塞＜50%。在左心室造影时可见心尖部球样扩张及基底部狭

6、小。这是最特征性的表现。2021神经体液因素测定：主要针对血浆儿茶酚胺和神经肽的测定。发现在应激性心肌病患者，住院第1天或第2天，血浆儿茶酚胺水平是急性心肌梗死患者的2-3倍，是正常人的7-34倍。在住院第7-9天，多数应激性心肌病患者，血浆儿茶酚胺、神经代谢产物、和神经肽恢复到峰值的三分之一至二分之一左右，但是仍高于急性心肌梗死患者相应的血浆浓度。同时，应激性心肌病患者，发病早期血浆脑钠素（brainnatriureticpeptide）水平明显升高，85%的病人BNP逐渐增加（＞1000pg/ml）随后却迅速下降，与左室收缩功能的快速恢复相一致。22核磁共振成像：见到了与超声心动图

7、一致的表现。在对比剂增强显像时，未见到心肌坏死的证据。2324心内膜心肌活组织检查（EMB）：最新的AHA/ACC/ESC有关心内膜心肌活检在心血管疾病诊治中作用的科学声明指出，无法解释的心衰都适合应用心内膜心肌活检。在应激性心肌病患者的检查中Wittstein等人就曾使用EMB，在19例应激性心肌病患者中，5例做了EMB，4例未见心肌坏死现象，仅见到细胞间质有单核淋巴细胞和巨噬细胞浸润。另1例除了有淋巴细胞浸润性炎症外，还可见到多个局灶性心肌