冠心病 河北 张成虎

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1、冠状动脉粥样硬化性心脏病河北讲师：张成虎概述冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是指由于冠状动脉血管腔狭窄导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，亦称缺血性心脏病。心脏的解剖结构右心房右心室左心房左心室主动脉肺动脉肺静脉上腔静脉下腔静脉心脏血流图冠状动脉分布图AORCAPDALCXLADDiagOMXOM1病因主要因素：高脂蛋白血症高血压吸烟糖尿病高密度脂蛋白过低病因次要因素：肥胖、从事体力活动少而脑力活动紧张、进食高热量和高动物脂肪以及遗传因素。病理生理早期动脉内膜脂质沉着，内膜增厚成黄色斑块。斑块不断扩大，其中心软化、坏死、崩解、与脂质混

2、合成粥样灶逐渐引起血管腔狭窄，甚至阻塞导致冠状动脉血流减少，心肌缺血缺氧。当冠状动脉发生痉挛、急性阻塞、血管腔内形成血栓，使部分心肌严重持久的缺血，造成局部心肌坏死，即心肌梗死。血栓形成血栓形成病理基础斑块破裂血栓形成急性闭塞冠状动脉狭窄直径与横截面积临床表现1心绞痛轻者无症状，重者冠状动脉血流量可减少到只能满足静息时的心肌需氧量；但在情绪激动、体力劳动或饱餐时，则可因心肌需氧量增加而引起，甚至加重心肌供血供氧不足的表现，而出现心绞痛的症状。临床表现2心肌梗死突发的剧烈，持续心前区绞痛、可伴恶心、呕吐、大汗、发热、心律失常、发绀、血压

3、下降、休克、心力衰竭或心室壁破裂等。有较高的死亡率。陈旧性心肌梗死的病人，因坏死心肌被斑痕组织代替，病变的心室壁薄弱，日后可形成室壁瘤。若病变累及乳头肌或键索坏死断裂，即可并发二尖瓣关闭不全。若病变累及室间隔，可因穿孔而致室间隔缺损。临床表现3心功能不全心肌可因长期缺血缺氧而发生广泛变性和纤维化，引起心肌扩张。临床出现一组以心功能不全为主的综合征，包括心脏扩大、心力衰竭和心律失常称之为缺血性心肌病，预后较差。急性心肌梗死（AMI）心肌缺血与心肌坏死急性心肌梗死-及时诊断典型临床表现持续胸痛>30’大汗淋漓恶心呕吐面色苍白心率节律紊乱心

4、电图心电图体表描记判断各种心律失常，辅助诊断冠心病，是术前诊断、术后复查的主要方法之一。急性心肌梗死-及时诊断ECG动态演变:ST或CLBBB急性心肌梗死-及时诊断酶学诊断价值：症状不典型与ECG难以判断急性心肌梗死-及时诊断急诊与心肌酶学检查X线检查X线检查直观了解心脏大小，初步判断病变程度，了解肺部情况，是术前诊断、术后复查的主要方法之一。心脏超声心脏超声(UCG)体外无创术前基本明确诊断地最主要方法，是确定手术方案的最主要依据，是术后复查的主要方法。冠状动脉造影通过冠状动脉造影了解冠状动脉的狭窄和通畅情况，术者决定手术以及在术

5、中确定靶血管是必不可少的检查手段诊断病史体征心电图(ECG)超声心动图(UCG)心血管造影心肌显像SPECT处理原则药物治疗介入治疗外科手术治疗药物治疗目的缓解症状，减缓冠脉病变的发展。常用药物有：１防栓药物：阿司匹林，抑制血小板聚集，避免血栓形成。２硝酸脂类：硝酸甘油，扩张血管，改善心肌供血。3B-受体阻滞剂：美托洛尔，可缓解心肌收缩力，降低心肌耗氧。４调脂治疗：辛伐他汀，可降低血脂。５钙离子拮抗剂：合心爽，可抑制血管痉挛。介入治疗方法：该治疗技术是通过应用心导管技术，在冠状动脉造影的基础上经皮穿刺血管，将导管送达冠状动脉并以球囊扩

6、张狭窄的病变，达到解除狭窄，增加血供和使闭塞的血管再通的目的。介入治疗包括：１经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)２冠状动脉内支架置入术(STENT)适应症:单支或局限性血管病变，以及急性急性心肌梗死。介入手术入路右挠动脉；右尺动脉；左挠动脉；左尺动脉→肱动脉→锁骨下动脉→冠状动脉右股动脉；左股动脉→髂总动脉→腹主动脉→主动脉弓→升主动脉→冠状动脉前降支术前术后比较右冠术前术后比较回旋支术前术后比较手术治疗目的：主要通过冠状动脉旁路移植手术（CABG）为缺血心肌重建血运通路，以改善心肌供血、供氧，改善心肌功能，延长寿命。我国冠心病发病率

7、正在逐渐上升,已成为严重影响劳动力和威协生命的主要疾病。患者一旦患有该病，不仅反复受到心绞痛的折磨，逐渐丧失工作能力，而且心理上更是经常处在对心肌梗塞的恐惧之中。内科治疗虽有一定的效果，但伴随的各种限制常使患者的生活质量很差。目前，由于冠状血管造影和人工心肺机体外循环技术的不断改进，冠状动脉外科已广泛应用于临床。凡在合理的药物治疗下不能控制的致残性心绞痛伴左、右冠状动脉主干狭窄及冠状动脉多支多处病变者是最主要的适应症。此类病员，由于预后恶劣，应争取手术。冠脉搭桥术是采用病人自身大隐静脉或胸廓内动脉连接于升主动脉和狭窄远端冠状动脉之间，

8、使足够的氧合血跨过狭窄部位直接流入狭窄远端冠状动脉，以供给缺血心肌，从而缓解症状，改善心脏功能。冠脉搭桥术是治疗冠心病的一种积极有效方法，可延长病人生命，改善患者的生活质量，搭桥病人，尤其是多支冠状动脉梗阻的重症病人，术