(卫基妇发[2003]32号版)某医院常用计划生育技术手术记录表

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1、连城益民中医院计划生育常规技术相关记录表格12宫内节育器放置术记录表姓名年龄职业门诊号日期：年月日身份证号码_______________家庭地址_______电话________孕/产次___/___末次妊娠终止日期：_____年___月____日末次妊娠结局：________哺乳：否是(个月)月经史：经期/周期_____/____经量：多中少痛经：无轻重末次月经：______年____月__日避孕史：既往史：_______________药物过敏史：__________体格检查：血压__/___mmHg脉搏__次/分体温___°C心____

2、_肺妇科检查：外阴_________阴道_________宫颈_________子宫大小周附件____________辅助检查：血常规____滴虫____念珠菌____清洁度____度诊断：____________检查者：________放置日期年月日放置时期：月经净后天行经期天阴道分娩时剖宫产时产后天(恶露净未净)人流吸宫术后钳刮术后中引清宫术后其他术时情况：子宫位宫腔深度Cm宫颈扩张：未从扩至号手术：顺利困难宫内节育器种类：宫铜形IUDTCu380ATCu220c母体乐铜375活性γ型VCu200铜环165左炔诺孕酮IUD铜固定式IUD其他

3、大小：号尾丝：无有(留丝m)状尾丝特殊情况记录：预计可存放年限手术者：12宫内节育器放置术随访记录表随访年月日末次月经主诉定位检查宫内节育器情况处理随访者B超X线尾丝正常下降脱落带器妊娠意外妊娠因症取出非因症取出注：1、“宫内节育器情况”栏下，请在相应空格内填“√”2、凡因症和非因症取器者，停用原因请加说明。特殊情况记录：12宫内节育器取出术记录表姓名年龄职业门诊号日期：年月日身份证号码___________家庭地址__________电话________孕/产次___/___末次妊娠终止日期：______年____月___日末次妊娠结局：__

4、______哺乳：否是(个月)月经史：经期/周期_______/_______经量：多中少痛经：无轻重末次月经：______年____月___日避孕史：宫内节育器放置年限：年宫内节育器定位检查：尾丝cmB超X线既往史：___________药物过敏史：______________体格检查：血压___/___mmHg脉搏___次/分体温___°C心_________肺妇科检查：外阴_________阴道_________宫颈_________子宫大小周附件____________辅助检查：血常规______滴虫____念珠菌____清洁度____

5、度诊断：____________检查者：________取器日期：年月日，取器原因：术时情况：子宫位宫腔深度cm扩宫口：未从号扩至号手术：顺利困难（详述）取出节育器种类：节育器：正常异常（嵌顿散开断裂下移残留其它）特殊情况记录手术者：12皮下埋植剂放置术接纳记录表姓名年龄职业门诊号日期：年月日身份证号码__________家庭地址_______电话______孕/产次：__/____末次妊娠终止日：年月日末次妊娠结局：哺乳：是否月经史：经期/周期/经量：多中少痛经：无轻重末次月经：年月日既往史：__________避孕史：药物过敏史：_____

6、____体格检查：血压___/___mmHg脉搏___次/分体温___°C，心______肺肝脾乳房体重Kg妇科检查：外阴_________阴道_________宫颈_________子宫大小周附件________辅助检查：血常规___B超检查___宫颈涂片（巴氏分级）______诊断：______________________检查者：________埋植手术记录表手术日期：年月日末次月经：年月日埋植时期：经期哺乳闭经月人流后即时埋植部位：左上臂右上臂其他埋植剂种类：根数：术中特殊情况：预约随访日期：年月日手术者：皮埋术随访记录表随访日期主诉

7、月经情况体重(kg）血压(mmHg)局部情况其他签名12特殊记录：皮下埋植剂取出术记录表姓名年龄职业门诊号日期：年月日身份证号码____________家庭地址____________电话_________孕/产次：____/____末次妊娠终止日：年月日末次妊娠结局：哺乳：是否月经史：经期/周期/经量：多中少痛经：无轻重末次月经：年月日既往史：__________避孕史：药物过敏史：_________体格检查：血压___/___mmHg脉搏___次/分体温___°C，心______肺肝脾乳房体重Kg妇科检查：外阴_________阴道____

8、_____宫颈_________子宫大小周附件________辅助检查：血常规___B超检查___宫颈涂片（巴氏分级）______诊断：_______