一级医院临床合理用药综合评价标准

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1、一级医院临床合理用药综合评价标准评价标准（100分）重点项目分值检查方法　扣分标准1-1组织建设11-1-1建立有与本医疗机构工作相适应的药事管理委员会组织。查阅文件与资料无正式文件不得分、无药学专家扣0.5分，其余缺一项扣0.2分一、建立和完善医院药事管理委员会组织，职责明确、制度健全、记录完整，定期对院内临床用药情况进行监督、评价、公示20分11-1-3建立有与本医疗机构工作相适应的突发性公共卫生事件药事应急组织和管理预案。预案操作性强，责任人明确，相关人员知晓。查阅资料,现场考查无预案不得分；预案不完整扣0.5分；抽取5人考查1人不知晓扣0.1分1-2工作职责11-2-1

2、制定与本医疗机构工作相适应的药事管理委员会章程及相关工作制度,定期召开会议（原则上每季度不少于1次），研究、解决本医疗机构药事工作中的重大问题。查阅资料无章程不得分，缺一项制度扣0.2分，抽取上半年会议记录缺1次扣0.25分21-2-2审订、定期修订本医疗机构《基本用药目录》和《医院处方集》。查阅资料缺一项扣1分、未定期修订扣0.5分21-2-3指导、检查本医疗机构合理用药。有对抗菌药物的重点监测管理标准和记录。定期组织查阅病历医嘱、处方，组织专家评价本医疗机构所用药物的有效性、安全性和经济性。查阅资料无标准不得分，缺一项记录扣1分，无考核标准扣0.5分，无评价记录扣0.5分。

3、21-2-4有与本医疗机构工作相适应的新药引进规则、评审制度和药物遴选（淘汰）制度；同一通用名称口服、注射药品品规≤2种。制定本医疗机构基本用药之外的特殊用药申请程序、审批和管理办法。查阅资料,现场考查缺一项扣0.5分,查20个药品，品规＞2种者,扣光为止。11-2-5制定药品不良反应/事件报告和监测的工作制度、考核制度；有对严重ADR/ADE有意隐瞒不报者追究相应责任的措施。查阅资料,现场考查无制度扣0.5分，无措施扣0.2分。11-2-6对临床用药实施有效干预，有处方点评制度。查阅资料,现场考查无处方点评缺项不得分，11-2-7医疗机构院长或业务主管院长任药事管理委员会主任

4、委员，药学部门负责人任副主任委员，药剂科负责日常工作。查阅资料任职不符合要求每项扣0.5分　1-2工作职责11-2-8有主管院领导负责，医、药、护和保卫等部门参加的麻醉、精神药品管理组织，定期组织检查特殊药品的使用和管理情况，要求≥4次/年。查阅资料、现场考查组织不健全扣0.5分，缺1份记录扣0.5分21-2-9建立有本医疗机构药品质量监督管理体系。有药学部门重大药事质量事件报告与处理制度及程序、差错事故管理制度、药品调配差错事故预防规范、药学部门药品召回制度、药品质量随访制度等，有各项制度执行情况记录。查阅资料、现场考查体系未建立扣不得分，制度不健全扣1分　二执行情况20分　

5、22-1-2药剂科建有具有处方调配资格的药学专业技术人员签字卡及备案，药师签名或者专用签章备案与留样一致。现场考核签名与签名留样或者专用签章不符，减0.5分/张22-1-3医疗机构有具有执业资格的医师签字卡留样或者专用签章与留样一致在药剂科备案，便于药师查询。现场考核签名与签名留样或者专用签章不符，减0.2分/张　12-2-4发药时应按药品说明书或处方医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待与指导。现场核查不符合不得分。22-2-5完成处方调配后，审核、调配人员应在处方上签名或盖章。现场核查有一项不符合扣0.2分，直至本项分数扣完。32-2-6医师签名与药房留样符合率100%；门

6、诊处方复核率100%；普通处方调配合格率≥95%；调配药品的出门差错率0.1‰；中药饮片配方总量误差±5%；调配药品用法用量标识率100%。查阅处方,现场核查有一项不符合扣0.2分，直至本项分数扣完。　2-322-3-2每月检查、评价处方≥100张；能按照处方评价标准评价处方，处方合格率95%。现场考查未开展不得分，不足100张扣0.5分，处方合格率每下降1%扣0.5分执行情况12-3-3用通用名称开具处方；每张处方≤5个品种；中药饮片与西药、中成药分处方开立；处方用纸颜色、剂型、规格、用量、用法符合要求。现场考查现场抽取20张处方，未用通用名开具扣4分，一项不符合扣0.3分，

7、用处方纸颜色不符合要求不得分12-3-4点评处方工作记录完整、及时，结果上报本院医疗质量管理部门，并院内公示。查阅资料,现场考查无点评记录扣1分,未上报与公示各扣0.5分三、合理用药与抗菌药物管理30分3-1组织建设与制度1.53-1-1建立医院抗菌药物临床应用管理领导小组、抗菌药物临床应用管理办公室，抗菌药物管理组织设置完备。查阅资料、现场考查无管理领导小组、无专项办公室各扣0.5分1.53-1-2制定和完善本医疗机构抗菌药物临床应用实施细则。查阅资料无医院实施细则不得分，未结合医院实际扣