局部晚期非小细胞肺癌综合治疗

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1、王长利天津医科大学附属肿瘤医院天津市肺癌诊治中心局部晚期非小细胞肺癌综合治疗2肺癌的5年生存率19639.0%200715.0%注意5年生存率:乳腺癌:88.5%结直肠癌:64.1%非小细胞肺癌CancerFacts/Figures2007肺癌的治疗I期：外科手术II期：外科手术+辅助化疗IIIA期：手术为主的综合治疗IIIB期：综合治疗（化疗、放疗、靶向治疗及手术）IV期：非手术的综合治疗（化疗、放疗及靶向治疗）完全性切除1、切缘阴性：支气管、动脉、静脉、支气管周围、肿瘤附近组织阴性2、关于淋巴结：1）系统

2、性淋巴结清扫：至少6组淋巴结3组：肺内和肺门3组：纵隔，必须包括隆突下2）切除的最高淋巴结：镜下阴性3）淋巴结无结外侵犯2005年国际肺癌研究会分期委员会肺癌手术分类不完全性切除1）切缘肿瘤残留2）淋巴结结外侵犯3）淋巴结阳性但不能切除4）胸腔积液或心包积液癌细胞阳性不确定切除切缘镜下阴性，但出现下列情况之一者：1）淋巴结清扫未达要求2）切除的最高纵隔淋巴结阳性3）支气管切缘为原位癌4）胸腔冲洗液细胞学阳性纵隔淋巴结切除术的选择选择性纵隔淋巴结采样术（selectivesampling）系统性纵隔淋巴结采样术

3、（systematicmediastinallymphnodesampling）系统性纵隔淋巴结切除术（systematicmediastinallymphadenectomy）近年来有学者提倡肺叶特异性淋巴结切除术FrankDetterbeck,JThoracOncol,2008LardinoisD,etal.EurJCardiothoracSurg,2006系统纵隔淋巴结切除术较纵隔淋巴结采样术是否能延长患者的长期生存？由于1/3的N2呈跳跃性转移，系统性纵隔淋巴结清扫术能切除更多的可疑转移淋巴结，分期更

4、准确Maggietal.IntSurg,1990p=0.0000p=0.0000纵隔淋巴结切除术的选择关于对较这两种淋巴结切除术对生存影响的相关文献比较少Izbicki等随机对照试验研究发现两种纵隔淋巴结切除术对长期生存影响并无差别。(IzbickiRetal.BrJSurg1994,81:229-235).另有研究显示系统纵隔淋巴结切除术可显著延长患者的中位生存期，不过有趣的是获益人群只限于右肺肿瘤的患者（66.4月vs24.5月，p<0.001）(KellerSMetal.AnnThoracSurg200

5、0,70:358-365).2006年WrightG的一个有关NSCLC手术治疗的Meta分析显示系统纵隔淋巴结切除术较采样术患者死亡率明显降低HR0.7895%CI[0.65-0.93]p=0.005(WrightGetal.Thorax2006,61:597-603).目前认为两种纵隔淋巴结切除术可根据外科医生的主观意愿进行选择（1B）左全肺切除系统性淋巴结清扫：2-12组检测多项肿瘤标志物预测预后指导临床2000-2003年天津市肿瘤医院手术治疗非小细胞肺癌1302例1年生存率82.3%3年生存率56.

6、7%5年生存率45%IIIAN2期患者为312例1年生存率71.9％3年生存率36.7％5年生存率25.6％局部晚期非小细胞肺癌（IIIAN2）综合治疗SubsetsofStageIIIA(N2)SubsetDescriptionIIIA1术前和术中未发现而术后病理确诊有N2淋巴结转移IIIA2术中冰冻发现N2淋巴结转移IIIA3术前分期检查(纵隔镜,其它淋巴结活检方法及PET-CT)N2淋巴结有单组或多组转移，但转移的淋巴结无固定IIIA4N2呈大块状（短轴>2cm）或多组固定的转移淋巴结Ruckdesch

7、elJCetal.Seminoncol.1997:24:429-439TreatmentofNSCLC-StageIIIA1-2手术方式的选择？术后的辅助治疗问题？Management:StageIIIA(1-2)NSCLC大约1/4术前诊断为I或II期的患者术中发现存在N2的转移(OccultN2)原则：如果原发灶及淋巴结估计可以完全切除推荐手术+系统性淋巴结切除术；反之，应放弃手术（2C）GoldstrawPetal.JThoracCardiovascSurg,1994全肺切除vs肺叶切除全肺切除可以切除

8、更多的可能的荷瘤淋巴器官。然而更多的文献却支持肺叶切除。（NakanishiR,etal.AnnThoracSurg1997；MillerDL,etal.AnnThoracSurg1994；vanKlaverenRJ,etal.AnnThoracSurg1993；MaggiGetal.EurJCardiothoracSurg1988；CybulskyIJeta.AnnThoracSurg1992）少