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1、对乙酰氨基酚中毒解救药剂科2015-8应用情况对乙酰氨基酚是国际医药市场上头号解热镇痛药，因其常用剂量安全可靠，在多数国家为非处方药，且应用于很多不同种类的复方制剂中。美国疾病控制预防中心（CDC）报告的统计数据显示，2007年，在1600例急性肝衰竭病例中，对乙酰氨基酚中毒是最常见的病理原因。在英格兰和威尔士，每年因对乙酰氨基酚中毒，有200例患者须转诊到三级医院住院治疗，20例患者须进行肝移植手术。对乙酰氨基酚（扑热息痛，acetaminophen）本药自胃肠道吸收迅速，口服（治疗量）后30～120分钟，血浆浓度达
2、最高峰。90％药物在肝脏内与葡萄糖醛酸和硫酸物结合，自尿中排出；仅2％～4％经肝内细胞色素P-450混合功能氧化酶系统代谢，成为有毒的中间代谢产物N-乙酰对苯醌亚胺（NAPQI）而与谷胱甘肽结合。谷胱甘肽消耗殆尽后，未结合的代谢物与肝细胞蛋白质结合，而导致肝细胞坏死。药物过量表现服用过量(包括中毒量)时，可很快出现恶心、呕吐、胃痛、腹泻、厌食及多汗等症状，且可持续24小时。2～4天内可出现肝功能损害，表现为肝区疼痛、肝肿大或黄疸。第3～5天肝功能异常可达高峰，第4～6天可出现明显的肝功能衰竭，表现为肝性脑病(精神神志障
3、碍、躁动、嗜睡)、抽搐、呼吸抑制及昏迷等症状，以及凝血障碍、胃肠道出血、弥散性血管内凝血、低血糖、酸中毒、心律失常、循环衰竭或肾小管坏死。中毒剂量对乙酰氨基酚通常的中毒剂量是成人大于7.5g,儿童大于150mg/kg。中毒量并非固定不变,在一定程度上与患者有无饮酒史、营养状况、合并用药情况及有无合并症等诸多因素有关。可造成肝坏死的阈值约为250mg/kg,一次性服用15g以上者,大约80%可发生严重肝损害乃至死亡。中毒浓度最可靠的评价对乙酰氨基酚是否过量的方法是测定服药4h后的血药浓度。但当患者具有嗜酒史、营养不良、合
4、用肝细胞色素P450诱导剂(如乙醇、异烟肼、奥美拉唑和苯巴比妥等)以及具有一些能增加谷胱甘肽消耗和NAPQI（N-乙酰对苯醌亚氨）形成的因素时,即使对乙酰氨基酚水平在安全范围之内,也要考虑对乙酰氨基酚中毒的可能性。血药浓度可能中毒很可能中毒严重中毒4h后的血药浓度150～200mg/L200～300mg/L>300mg/L12h后的血药浓度37.5～50mg/L50～75mg/L>75mg/L服缓释对乙酰氨基酚4h后,其浓度有上升至中毒浓度的危险。服了过量的缓释对乙酰氨基酚患者的处理办法为:如果4h的浓度超过了150m
5、g/L,应立即开始乙酰半胱氨酸治疗;如果浓度低于150mg/L,4～6h后再测定1次,若此浓度高于150mg/L,就应给予解毒剂。对乙酰氨基酚过量后的解救方法1.清除消化道的对乙酰氨基酚吐根糖浆催吐、洗胃和活性炭吸附。2.药物治疗N-乙酰半胱氨酸还原型谷胱甘肽其他清除消化道的对乙酰氨基酚已知的方法有3种:吐根糖浆催吐、洗胃和活性炭吸附。若服药60min内催吐或洗胃,与未接受此方法的患者比较,对乙酰氨基酚的血药浓度减少了近50%,如果更迟一点,对其血药浓度影响较小,大于90min无效。Underhill等前瞻性地评价了6
6、0名服对乙酰氨基酚总量达5g后4h内来就诊的患者,分别接受吐根糖浆(n=21)、活性炭(n=25)、洗胃(n=14),在治疗前和治疗后150min取血样,测定对乙酰氨基酚的血药浓度。在活性炭组,治疗后的血药浓度减少了52.2%,而吐根糖浆组和洗胃组分别下降了40.7%和39.3%,没有进行统计学分析。尽管这样,可以看出活性炭组优于吐根糖浆组和洗胃组。活性炭对所有对乙酰氨基酚过量的患者都可考虑使用。清除消化道的对乙酰氨基酚吐根糖浆可加重患者的恶心和呕吐症状,并降低活性炭和口服解毒药的疗效,不应常规使用。在服了有可能威胁生
7、命剂量的毒物时才考虑洗胃,且要在服药后60min内进行。单剂活性炭应在1h内给予,没有充分的证据支持或排除1h后使用活性炭。不推荐使用泻药。服了过量的缓释制剂或肠溶片时,可考虑使用全肠清洗法。药物治疗1N-乙酰半胱氨酸(N-acetylcysteine,NAC)N-乙酰半胱氨酸是对乙酰氨基酚过量的特异解毒药。它是还原型谷胱甘肽(GSH)的前体，属体内氧自由基清除剂。进入细胞内，可脱去乙酰基，形成L-半胱氨酸，参与谷胱甘肽的合成。能维持肝脏中谷胱甘肽的浓度,促使NAPQI向生成对乙酰氨基酚方向转化,同时能阻止一些大分子上
8、的硫醇基团被NAPQI所氧化。NAC还能提供合成磺酸基的原料,磺酸基能与对乙酰氨基酚结合而解毒。NAC有3种用法第一种用法常在英国和加拿大使用，后两种用法在美国使用,唯一经FDA批准的是72h口服法。如果患者在服对乙酰氨基酚后10h内得到治疗,肝毒性的危险较低,且3种NAC的使用方法疗效几乎相等。在服药后10～24h,肝毒性的总危
